【看图说手术】不对称脑积水的微创手术

不对称的脑积水也就是单侧侧脑室扩张，这是因为单侧室间孔堵塞后所引起的单侧侧脑室扩张，即“单侧侧脑室脑积水”。 这也是侧脑室肿瘤切除术后不太少见的并发症。经典传统的治疗方法经常要在大脑皮层上切开一块不小的范围，然后在显微镜的帮助下进入脑室，打通透明隔。虽然有显微镜的帮助，创伤并不太大，但是还能不能更小？空军总医院神经外科周岩

应用神经内镜进行透明隔造瘘是治疗这种疾病的一种微创方法。当然，手术前一定要确认对侧室间孔是通畅的方可为之。

那么，这种手术真的就比显微镜手术创伤还小吗？能达到显微镜手术的同等效果吗？这种神经内镜微创手术风险大不大？我先按照常规介绍一下这种手术的操作过程，从这里可能就会找到答案。

仰卧位，头前屈30°。颅骨钻孔位置应当位于冠状缝前、中线旁5-6cm。神经导航有助于更精准的确定。透明隔造瘘位置并不是固定的，需根据个体解剖特点设定。对于慢性脑积水的病人，透明隔一般薄而透明，可适宜造瘘的无血管区容易辨认。而对于急性脑积水病人，透明隔厚且不透明。用间断的灌注冲击方法有助于辨认透明隔最薄之处。注意穹窿避免受到损伤。用双极电凝于透明隔造瘘区做环形烧灼。 再用显微剪刀剪断烧灼部位之间的组织“桥”，但需保留（也仅需保留）一个完整的“桥”作为“蒂”，以避免造瘘瓣在脑室内漂移。 最后用显微钳抓住造瘘瓣，剪断最后的“桥”，取出造瘘瓣。 造瘘口周缘烧灼止血。造瘘口的直径应为7-10mm，这样可避免造瘘口因瘢痕而闭合（尤其是对于较厚的透明隔）。

这有一个病例能更好地让大家理解这个手术方法。

47岁男性患者，诊断“右侧丘脑纤维性细胞型星形细胞瘤”。 手术是经右侧侧脑室入路完成了肿瘤的全切，恢复良好出院。可是在术后一个月，病人出现了严重的进行性行走不稳、头痛和精细动作障碍。MR显示右侧侧脑室的颞角和枕角明显扩张。 在神经导航的帮助下确定理想的手术路径。 将神经内镜导入扩张的侧脑室枕角，可以辨认的唯一解剖标志就是大脑内静脉。 在神经导航的引导下，辨认透明隔造瘘的最佳位置区。然后用间断灌注冲击的方法确定透明隔最薄的位置。 双极电凝烧灼造瘘口，然后将30°内镜经瘘口导入探查对侧侧脑室腔，通过辨认对侧侧脑室内的脉络丛，确定造瘘位置准确。 现在就可以用双极电凝以环形烧灼方式扩大造瘘口。再用显微剪刀剪断烧灼部位之间的组织“桥”，但需保留（也仅需保留）一个完整的“桥”作为“蒂”，以避免造瘘瓣在脑室内漂移。 最后用显微钳抓住造瘘瓣，剪断最后的“桥”，完整取出造瘘瓣。造瘘口周缘烧灼止血。 30°神经内镜经造瘘口导入对侧侧脑室，观察脉络丛和脉络丛静脉。 术后患者症状明显改善。术后MR清楚的显示右侧侧脑室扩张明显减小，透明隔造瘘口开放满意。