人工耳蜗植入手术方案

人工耳蜗植入技术进入临床已近50年。在这50年中，人工耳蜗设计从单通道到多通道，编码策略从n-of-m方案到CIS包络策略再到FS精细结构编码策略，电极入路从圆窗到鼓岬开窗再回归到圆窗-人工耳蜗向着微型化和无创化的方向发展。目前临床上对人工耳蜗技术的关注点，集中到无创植入和残余听力的保存上。通常认为，残余听力与术后的听觉感知质量存在一定关系，较多的残余听力保存有利于术后听觉和言语的康复。无创植入是实现残余听力保存的前提。哪些因素有利于残余听力的保存?目前临床上对上述问题的共识包括三个方面：Soft surgery(柔手术)的理念；围手术期的药物应用;微损伤电极的应用。本文将对上述三方面因素进行讨论。

1、Softsurgery理念在人工耳蜗植入手术中的应用：Soft surgery,其定义尚无统一阐述。但临床上均认为，以对机体创伤和干扰尽可能小的方式进行手术，保留机体原有的功能，这应该是soft surgery内涵中的一部分。针对人工耳蜗手术，softsurgery涉及以下几方面：

（1）使用圆窗径路插入电极。圆窗是耳蜗在中耳的自然开口之一，圆窗膜为内耳鼓阶膜暴露于鼓室的部分。电极从圆窗膜进入内耳，则肯定进入鼓阶;人工耳蜗电极放置的最佳位置即为鼓阶，其次才是前庭阶。使用圆窗径路，只需磨去部分圆窗龛唇，磨骨量和噪声刺激均小于鼓岬开窗。鼓岬开窗时钻头可能损伤到开窗部位的骨螺旋板，但采用圆窗径路，只须磨出圆窗龛唇，不存在钻头损伤骨螺旋板的风险。

（2）低速研磨，开放内耳。不论是鼓岬开窗还是圆窗径路，在研磨鼓岬或者龛唇时，应该使用微钻系统或者1.0mm的研磨钻，并将钻头的转速控制在4000转/分以下。研磨时只去除骨质部分时注意保持内生骨衣层或者圆窗膜的完整性，原则上，膜性内耳要到电极插入时才打开。

（3）防止骨粉和血液进入内耳。术中磨骨产生的骨粉和出血如进入内耳，会增加术后蜗内出现纤维斑块的可能性，可能会影响到病例术后的听觉效果。术中应积极做好止血措施，以避免血液在术腔最低点(往往是内耳开放部位周围)聚集;鼓岬开窗或者研磨圆窗龛时应保持膜性内耳的完整性，防止骨粉和血液进入内耳;确认开窗口或者圆窗膜暴露面积够大，停止研磨后，使用生理盐水彻底冲洗术腔。部分医生建议使用透明质酸冲洗术腔，因其比重较大，可以使股份和凝血块浮起并彻底清理;部分医生还建议，如在研磨过程中，膜性内耳已意外开放，那么在插入电极之前，应向耳蜗内缓慢注射一定量的透明质酸，把进入内耳的骨粉和凝血块清理出来。

（4）膜性内耳的开放时间点。术中应避免膜性内耳长时间地于鼓室腔连通，即应该在插入电极的前一瞬间才切开或捅开内生骨衣层或圆窗膜，然后即刻植入电极。电极完全植入后，如圆窗或者鼓岬开窗开口过大，应取小块的颞肌组织，彻底封闭开窗口余留的缝隙。

（5）电极的植入速度。人工耳蜗电极植入鼓阶时，可能会损伤蜗轴或骨螺旋板。上述损伤与电极的种类和术者的操作均有一定关系。部分医生提出，电极过快植入造成的膜性内耳内部压力的迅速增加，可能会导致耳蜗内部结构的移位及损伤，因此电极应缓慢插入(插入时间在三分钟以上)，以便增加的压力从耳蜗潜在的第三窗(蜗水管、前庭导水管或内听道底的神经血管筛孔)得到释放。

2、糖皮质激素等药物在围手术期的应用：糖皮质激素在突聋病例治疗中的作用已被临床证实，其对病例听力的保存和改善作用，提示临床医生可以将其应用于人工耳蜗病例残余听力的保护。在人工耳蜗植入手术的围手术期，常使用的糖皮质激素激素包括强的松、甲强龙及曲安奈德。

（1）糖皮质激素在术中的使用。在使用钻头研磨圆窗龛或者鼓岬前，经静脉给予一次强的松(成人通常为10mg，儿童根据体重计算)。圆窗膜或内生骨衣层暴露后，使用曲安奈德混悬液浸泡下鼓室，激素液面淹没圆窗膜或者内耳骨衣层。电极插入耳蜗之前，使用激素溶液冲洗电极，以期插入时电极将激素带入内耳，抑制因电极损伤蜗内结构后可能出现的纤维化反应。

（2）糖皮质激素激素在术后的使用。如病例在低频区存在较好的残余听力(如EAS病例，患者在500赫兹以下频段，残余听力好于60分贝)，术后应联合使用糖皮质激素和神经营养药物。常用方案为术后1-3天成人甲强龙40mgQD静点，术后4-6天20mg静点;同时使用维生素B1和B12类药物。

3、微损伤电极的选择：目前临床上的人工耳蜗电极，从植入位置来讲，可以分为近蜗轴硬电极和非近蜗轴软电极两大类。临床上，近蜗轴硬电极因其设计便于手术医生方便地植入内耳，降低了人工耳蜗植入手术的难度，因此得到了广泛的使用。非近蜗轴软电极、超软电极由于涉及柔软，手术技巧要求更高，但本身对耳蜗微结构和模型耳蜗损伤和影响更小，因此对长期受助于人工耳蜗听觉的患者而言更加安全一些。上述两种电极之间的差异及对植入病例术后效果的影响，尚无双盲对照试验的研究。但耳蜗骨化病例植入人工耳蜗后的效果提示，与普通的耳蜗骨化病例相比，伴发蜗轴骨化的病例，人工耳蜗植入术后听觉表现和言语测试结果更差。上述结果可能提示，植入电极时，避免电极摩擦损伤蜗轴后出现纤维化及骨化，可能与术后更好的听觉及言语变现有一定的关联。近蜗轴电极在植入耳蜗时，由于其对蜗轴的抱紧效应，因此部分医生认为可能会造成对蜗轴的损伤。

因此，现在人工耳蜗手术微创化、近耳蜗无创化操作已成为主要趋势，我院数百例软电极、超软电极经圆窗入路无创植入患者术后听敏度相较传统鼓岬植入术更好，达到最佳听力状态的康复时间也更快。微创人工耳蜗植入也是目前我院人工耳蜗植入中心的主要特色。