原发性肝癌怎么治疗

原发性肝癌

一、组织学起源：肝细胞或肝内胆管上皮细胞

肝癌具有死亡率高，在我国消化系统恶性肿瘤中死亡率居第三位(胃癌、食道癌)。部份地区的农村中则占第二位。我国每年死于肝癌约11万人，占全世界肝癌死亡人数的45％。江苏启东、广西扶绥发病率最高。国外:非洲撒哈拉以南和亚洲太平洋沿岸地区发病率有上升趋势。任何年龄，以40～49岁最多，M:F2～5：1

二、病因

①PHC中1/3有慢性肝炎病史。

②肝癌高发区人的HBsAg阳性率高于低发区。

③肝癌患者血清HBsAg及其它乙肝标志阳性率可达90％，显着高于健康人群。

④免疫组化方法显示HBV-DNA可整合到宿主肝细胞的DNA中，HBV的X基因可改变肝细胞的基因表达。

⑤丙型病毒性肝炎亦与肝癌发病密切相关。

三、分型

我国肝癌病理协作组提出的分类(1982)如下：

弥漫型：最少见，癌结节小，米粒到黄豆大小不等，呈弥漫性全肝分布，与肝硬化假小叶结节易混淆。肝大不明显。常因肝衰竭死亡。

块状型：最多见，癌肿直径＞125px，其中＞250px为巨块型，易破裂。

附：常见的亚型有：

①单块型：单个癌块边界清楚或不规则，包膜完整和不完整；

②融合块型：相邻癌肿融合成块，直径多大于125px，周围肝组织中常有散在的卫星癌结节；

③多块型：由多个单块或融合癌肿形成。

结节型：较多见，癌结节大小及数目不等一般小于125px，右叶多见，分界欠清。多合并有肝硬化

附：常见的亚型有：

①单结节：单个癌结节边界清楚有包膜，周边常见小的卫星结节；

②融合结节：边界不规则，周围卫星结节散在；

③多结节：分散于肝脏各处，边界清楚或不规则。

小癌型：单个癌结节直径75px，或相邻二个癌结节直径之和75px者称为小肝癌。小癌边界清楚，常有明显的包膜。span=

细胞分型

肝细胞型hepatocellularcarcinoma最多见(90％)，癌细胞由肝细胞发展而来，呈多角形排列成巢状或索状，在巢或索间有丰富的血窦、而无间质成份。癌细胞核大、核仁明显、胞浆丰富、有向血窦内生长的趋势。

胆管细胞型cholangiocarcinoma较少见(1/50)，癌细胞由胆管上皮细胞发展而来呈立方或柱状、排列成腺样、纤维组织较多、血窦较少。(胆管细胞性肝癌的癌肿大多为单个肿块，因有较多结缔组织间质，色泽灰白，质坚实，且趋向于向四周不规则浸润。)

混合型最少见，具有肝细胞和胆管细胞癌两种结构，或呈过激形态，既不完全像肝细胞癌，又不完全像胆管细胞癌。

五、临床表现

自然病程新概念：起病隐匿，一旦出现症状，发展很快，过去认为自然病程约为2－6月。现认为其自然病程约24个月。经甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌。

临床发展变化(了解）：

亚临床前期：从病变开始至作出亚临床肝癌诊断之前，患者无症状与体征，临床难以发现，平均约10个月左右。

亚临床期：从亚临床肝癌诊断建立至出现症状之前，患者仍无症状与体征，瘤体约3－5厘米，诊断仍较困难，多属AFP普查发现，平均4个月左右。

临床期：一旦出现肝癌临床表现，已至中期，不久出现黄疸、腹水、以至广泛转移及恶病质的晚期表现，中、晚期约6个月左右。肝癌发展至晚期时，瘤体直径达10厘米左右,难以治愈。

中晚期的临床表现（一）

肝区疼痛：50％以上，右上腹疼痛最常见，为本病重要症状，疼痛为持续或间歇性，多呈纯痛或胀痛，随病情发展疼痛加剧。病变位于肝右叶表现为右季肋区疼痛，位于肝左叶表现为剑突下区痛。侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右后生长的肿瘤可引起右侧腰部疼痛。疼痛原因为肿瘤生长使肝包膜绷紧所致。突然发生的剧烈腹痛和腹膜刺激征则为肝包膜下癌结节破裂出血、或向腹腔内破溃引起腹腔内出血及腹膜刺激所致。

肝脏肿大：进行性、质硬、结节感、压痛

血管杂音由于肝癌血管丰富而迂曲，动脉骤然变细或因癌块压迫肝动脉及腹主动脉，约有半数病人可以在相应部位听到吹风样血管杂音。具诊断价值，但对早期诊断意义不大。

中晚期的临床表现（二）

门静脉高压征象

黄疸常晚期出现，多因癌肿或肿大淋巴结压迫胆管引起。近来发现肝细胞癌可侵犯胆道而致梗阻性黄疸及胆道出血。黄疸亦可因肝细胞损害而引起。

恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良、恶病质。发热多为持续性低热、一般在37、5-38℃左右，也可呈不规则或间歇性及持续性高热。表现可似肝脓肿，但发热前不伴有寒战，应用抗生素治疗无效。发热与肿瘤坏死物的吸收、癌肿压迫或侵犯胆管而致胆管炎，因抵抗力减低并发其它感染有关。

伴癌综合症是癌肿本身代谢异常或癌组织与机体发生各种影响引起的内分泌或代谢方面的症候群。

①自发性低血糖症，见于10～30％患者；可能与肝癌细胞异位分泌胰岛素样物质，肿瘤贮存糖原过多、抑制胰岛素酶生成、或分泌胰岛β细胞刺激因子有关。

②红细胞增多症，见于2～10％患者；可能为红细胞生成刺激素增多所致。

③高钙血症，可能与肝癌组织分泌异位甲状旁腺激素有关，肝癌伴发高钙血症与肿瘤骨转移时的高血钙不同，后者伴有高血磷且临床上常有骨转移征象可助鉴别。肝癌伴发高血钙症时，可出现高血钙危象，如嗜睡、精神异常、昏迷等，常易误诊为肝性脑病或脑转移④其它：肝卟啉症；异常纤维蛋白原血症；血小板增多症；高脂血症等。

转移灶症状、

六、分期

Ⅰa单个肿瘤最大直径≤75px，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。

Ⅰb单个或两个肿瘤最大直径之和≤125px，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。

Ⅱa单个或两个肿瘤最大直径之和≤250px，在半肝或两个肿瘤最大直径之和≤125px，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。

Ⅱb单个或两个肿瘤最大直径之和＞250px，在半肝或两个肿瘤最大直径之和＞125px，在左、右两半肝，或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）肝功能分级ChildB。

Ⅲa肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功能分级ChildA或B。

Ⅲb肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论；肝功能分级ChildC。

七、并发症

肝性脑病约占死亡原因的三分之一。

上消化道出血约占死亡原因的15％。

癌结节破裂约占死亡原因的10％左右，为肝癌最紧急而严重的并发症。少量出血表现为血性腹水，大量出血则可导致休克甚至迅速死亡。

继发感染长期消耗及卧床，抵抗力减弱，尤其在化疗或放疗之后白细胞降低时易并发各种感染、如肺炎、败血症、肠道感染、霉菌感染等。

八、辅助检查

1、AFP

2、影像学：超声为首选。

CT补充超声估计病变范围的首选非侵入诊断方法。CT平扫加增强列为常规，可疑病灶或微小肝癌选用CTA和CTAP为确诊的最有效方法。平扫：局限性低密度区，可显示50px，阳性率90％以上。增强：可显示25px以下肿瘤。

MRI优于CT。

X线肝血管造影DSA25px

放射性核素肝显像定性定位，50px以内的病变尚难显示。

九、诊断

肝癌诊断上强调三要素：即慢性肝病史；甲胎蛋白；肝占位性病变，是诊断原发性肝细胞肝癌的主要依据。

高危人群：肝炎史5年以上、乙或丙肝病毒标志物阳性、35岁以上。

早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提，一旦肝癌出现典型症状与体征，诊断并不困难，但往往已非早期。

肝癌的诊断方法包括定性诊断和定位诊断。

2001年9月广州第八届全国肝癌学术会议诊断标准

1、AFP≥400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。

2、AFP＜400μg/L能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物（DCP、GGTⅡ、AFU及CA19-9等）阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。

3、有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者。

十、治疗

外科手术早期切除是提高生存率的关键，肿瘤越小，五年生存率越高。姑息性外科治疗适于较大肿瘤或散在分布或靠近大血管区，或合并肝硬化限制而无法切除者，方法有肝动脉结扎和（或）肝动脉插管化疗、冷冻、激光治疗、微波治疗，术中肝动脉栓塞治疗或无水酒精瘤内注射等，有时可使肿瘤缩小，血清AFP下降，为二步切除提供机会。PICTURES

介入治疗肝动脉栓塞、肝动脉栓塞化疗（TAE)、无水酒精注射（PEI)等。ml=R3/2PICTURE

放疗适于肿瘤仍局限的不能切除肝癌

化疗以顺铂（CDDP）为首选，常用的还有5Fu、阿霉素（ADM）及其衍生物、丝裂霉素、VP16和氨甲喋呤等

其它生物、免疫及中医药，配合手术、化疗、放疗以减轻对免疫的抑制、消灭残余肿瘤细胞。