多功能外展支架治疗小儿先天性髋关节脱位

岁内Ⅲ―Ⅳ度及4~5岁小儿高度先天性髋关节脱位120例。经1~5年随访，复位失败率 0.17％，治愈率98％，无关节强直等并发症。结果优(30~26分)106例;良(25~21分)12例,差2例。认为该法可使大龄脱位达至同心圆复位，股骨头与髋臼骨骺早期得到应力刺激，骨骺都能迅速发育，恢复正常关节功能。

治疗 骨折固定术 多功能外展支架 临床研究

小儿先天性髋关节脱位是四肢最常见的一种畸形，早期发现、早期非手术治疗为国内外学者首选。但传统固定方法对3岁(Ⅲ ~Ⅳ度)脱位存在着成功率低和股骨头坏死率高的不足。自1990~2003年3月，作者采用手法复位多功能外展支架治疗小儿先天性髋关节脱位120例，随访1~5年，效果满意现报告如下。

1、临床资料

本组120例，女103例，男17例，3岁内Ⅲ度60例，Ⅳ度20例;4岁Ⅲ度18例，Ⅳ度14例;5岁Ⅲ度5例，Ⅳ度3例。髋臼角30~35°者26例，36~40°者39例，41~45°者33例，46~60°者22例。Acmcidelbr角30~35°者12例，25~29°者30例，20~24°者35例，15~19°者20例，10~14°者16例，5~9°者6例，3°以下1例。颈干角130~140°者75例，141~150°者36例，151~160°者8例，168°者1例;

根据Qqata介绍X线双平片法测定前倾角25~35°者28例，36~45°者56例，46~50°者20例，51~60°者10例，61~70 °者6例。股骨头发育不良按比1/2Ⅳ型26例，1/3Ⅲ型36例，1/4Ⅱ型51例，1/5Ⅰ型7例。

2、治疗方法

2.1

复位方法 患儿放入支架仰卧，以左侧为例，术者首先手法按摩患侧内收肌群一分钟，使肌群松弛，一般不用麻醉剂，常用经后缘复位法，助手四指固定左侧骨盆的髂骨前上棘部，置拇指于股骨大粗隆顶部，术者立于患侧，双手握住沿大腿下段同时屈曲髋、膝关节持续纵轴牵引1―2分钟，一面使其内旋、内收;

当髋关节屈曲到0~140°时,助手拇指向内抵住大粗隆为杠杆支点，将大粗隆向髋臼内压推同时大腿外展0―80°，股骨头即可经髋臼后缘复进臼时术者手有“骨落”感。将大腿放入固定套内，保持屈髋120―140°　外展70―80°之间固定，同样复位方法固定右侧。在电视C型臂监视下完成复位过程。

2.2

支架结构 支架专利号：(92221465X)由铝板制作，以透X光线，外覆软料达到弹性保护作用。附图：1.足脚内翻板;2.单销轴关节;3.内旋板;4.双螺栓固定丝;5.小腿连接板;6.单销轴关节;7.大腿连接板;8.双螺丝固定板;9.大腿固定套;10.大腿固定套单螺栓调角丝;11.外展板;12.蛙贝氏调节固定丝;13.背托;14.腰带;15.背带;16.螺丝固定孔;17.弹性收缩孔。

2.3

使用方法 手法复位后调整蛙式期，维持屈髋120~140°，外展70~80 °，固定期3个月;蛙式稳定期2个月;调整屈髋80~90°，外展70~80 °，贝式臼盖期，保持双下肢外展40~50°，内旋30~40°维持固定3个月。注意事项：在复位前观察股骨头脱位方向，测量前倾角，内收肌群手法松解按摩，如果复位失败搞清失败原因，充分牵引避免手法粗暴、牵引不够、未弄清阻碍复位的原因，避免多次反复复位造成股骨头骨骺损伤。

大腿固定套松紧度保持0.5厘米空隙，防止过紧压迫下肢血运，过松固定不可靠。每月拍片一次观察股骨头与髋臼间隙和发育情况，进行调整治疗角度。观察支架固定可靠性和稳定性。

3、治疗结果

3.1

疗效评定标准 根据周永德[1]先天性髋关节脱位疗效评价标准，

(1)临床功能评定：包括主观感觉、临床检查;

(2)X线片检查评定：包括股骨头、髋臼发育及“Y”形软骨发育闭合情况，髋关节间隙进行综合评定标准：26~30分为优，21~25分为良，16~20分为可，11~15分为差。

3.2

疗效评定结果 〈1〉本组120例随访1~5年，治愈118例，占98.3％，复位失败2例，占0.17％，按先天性髋关节脱位疗效评价标准，优(30~26分)106例，良(25~21分)12例，差2例，优良率98.3％。

4、讨 论

4.1

手法复位外展位角度与股骨头缺血坏死问题 由于股骨头向上脱位屈髋外展各90°时，内收肌处于一条垂直最大拉力线上，使股骨头近端压在髋臼后方，髋关节压力增加而致压迫股骨头外侧多有髋臼压痕，个别股管闭塞导致缺血性改变。

根据赵群等做动物实验，见股骨头外侧多有髋臼压痕，个别有明显凹陷，提示髋臼与股骨头之间压力增高不均衡因素存在遭受压迫，影响旋骨外侧动脉构成股骨颈基底动脉环的血液供应，自然也影响该动脉环向股骨头髋内外动脉来源，致使股骨头发育不良或坏死，所以多数学者提出切断内收肌群降低股骨头坏死。

但是，这样会影响髋关节的稳定性。用外展支架，不切断内收肌，屈髋超过120°，外展角70~80°，改变髋关节拉力线方向，分解出一个向上和向内分力，减轻了向内的关节压力，利用臀肌与内收肌的肌张力牵引复位稳定又可靠，治疗期间嘱家长经常拖拉大腿套，以大腿拉套为支点，利用患儿自体的重量，向下分出一个力带动股骨头;

利用肌张力刺激头与臼发育，象一个定时的钟一样按时敲打报时，使股骨头与髋臼经常摩擦，受应力作用刺激髋臼逐渐发育加深，股骨头骺逐渐增大，利用内收肌与髂腰肌肌张力达到动静结合的治疗目的，稳定又可靠。我们观察，通过经过三期治疗6例股骨头与髋臼关系恢复正常，股骨头仍发育不良，表现骺表面不光滑，碎裂或头骺小。

重建期股骨头血液循环骺板软骨是一个活泼的生理过程，骺板软骨下肥大细胞在分化过程中分泌一种软骨源性生长激素，有促进血管增长、基质钙化和骨质形成的功能，经过1~5年的逐渐发育，都能达到正常。多数学者公认，3岁为非手术与手术的分界龄，超过4岁以上须通过手术，因股骨头坏死率高，髋臼角骨骺闭合。

我们经过临床观察，只要达到同心圆复位，通过三期在应力作用下刺激头与臼发育，仍能恢复正常达到康复。故我们认为4~5岁仍是髋臼发育期，一定不要轻易放弃非手术治疗。

4.2

前倾角自行矫正问题 新生儿前倾角为20~35°，平均角度为25°，随着年龄增大，其角度逐渐减小，在先天性髋关节脱位，前倾角增大为病理变化之一。由髂腰肌与内收肌的挛缩牵拉作用，使髋关节不能在正常的生物力作用下发育，因此前倾角增大影响髋关节复位及复位后髋臼发育及髋关节功能，甚至有发生再脱位可能。

王承武认为要维持稳定的复位，大于40°的前倾角必须纠正。我们运用支架外展角度根据前倾角度调整矫正，前倾角在30~40°将外展角调整80°固定;前倾角41~50°将外展角调整70°固定;前倾角51~70°将外展角60~70°固定。

治疗中发现5例特殊的髋臼深度在3~5mm，前倾角56~70°，常规外展位X线正位片示髋臼关系正常，在腹股沟处髋臼前侧扪及股骨头向前脱位，调整外展角度60°左右，每2个月调整1次，逐渐增加以10°为限，在肌肉张力牵引作用下，经过三期治疗，逐渐自行矫正达到康复目的。因此我们认为不要轻易手术截骨矫正前倾角。

4.3

贝式造盖功能恢复期特点 先天性髋关节脱位臼外缘因缺乏股骨头挤压进一步使髋臼角变小，头向髋臼外髂骨脱出使髋臼外髂翼出现凹陷，髋臼角呈斜坡状，支架治疗关键在于控制大腿外展40~50°、内旋30~40°位，使髋臼角得到应力刺激迅速发育;

所以我们在大腿皮套固定连接2个板，有膝踝轴形关节组成，能自动弹性伸缩，屈伸膝关节与踝关节，足外侧有外旋板控制，患儿穿套在鞋里就起内旋30~40°作用，保持股骨头外展内旋，避免股骨头外旋脱出，使患儿负重时就能起到动静结合作用，解除支架就能正常行走。

采用多功能外展支架经120例的治疗观察，充分体现了动静结合原理，利用多角度调整治疗稳定可靠，治愈率高，无关节强直等并发症发生，为先天性髋关节脱位提供一种新的治疗方法。