经皮椎体成形术操作技术专家共识

一、概述

椎体转移性肿瘤、椎体血管瘤及椎体骨髓瘤等多引起局部骨质破坏，造成患者出现不同程度的局部疼痛和神经功能缺失，严重影响患者生活质量及生存期。

老年性骨质疏松症是引起胸腰背痛的一个主要原因，患者易发生骨折，椎体为其最易发生骨折的部位。传统的治疗手段是卧床休息3―6个月、口服止痛药和钙剂等保守治疗方法.部分患者疼痛症状可得到缓解，但长期卧床又容易导致骨质疏松程度加重及褥疮等并发症出现。

1984年法国放射医师Galibert首先用经皮椎体穿刺注入骨水泥治疗椎体血管瘤获得显著的止痛效果，从而开创了经皮椎体成形术(pereutaneous vertebroplasty，PVP)。随后该技术逐渐被应用于椎体转移性肿瘤、椎体骨髓瘤及骨质疏松性椎体压缩骨折患者中，由于其具有良好疗效和极低的并发症发生率很快地获得包括放射科、骨科及神经外科等各个相关学科医师的认可，已成为上述疾病的丰要治疗方法。

应用椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)治疗骨质疏松椎体压缩骨折也具有和经皮椎体成形术(PVP)相当的止痛效果。PKP的基本操作方法同经皮椎体成形术(PVP)，只是在穿刺成功后需扩张穿刺通道，最终置入8 G工作套管，然后将专用球囊置入病变椎体内扩张恢复其一定高度并于椎体内形成一腔隙，再注入骨水泥，故PKP操作多需在全身麻醉下经两侧椎弓根穿刺。PKP主要用于骨质疏松性椎体压缩骨折，在椎体良恶性肿瘤方面则应用较少。目前介入放射学者多推崇创伤更小的经皮椎体成形术(PVP)。

二、经皮椎体成形术(PVP)的适应证

1、骨质疏松症椎体压缩骨折：

(1)一旦明确诊断为骨质疏松性椎体新鲜压缩骨折，无需等待保守治疗，可尽早行经皮椎体成形术(PVP)术;

(2)骨质疏松椎体压缩骨折经保守治疗6周以上腰背痛仍明显者，经MRI及CT证实椎体骨折仍未愈合;

(3)Schmorl结节(椎体上下终板局限性塌陷导致椎间盘髓核脱入椎体内，边缘形成硬化，是慢性腰痛的常见原因)，排除其他原因引起的胸腰背部疼痛。

2、椎体转移瘤：

(1)椎体转移性肿瘤引起局部难以忍受的疼痛、需以止痛剂维持者，或并有椎体病理性压缩骨折者;

(2)无症状溶骨型椎体转移肿瘤者，可行经皮椎体成形术(PVP)治疗。

3、椎体骨髓瘤：适应证选择原则同椎体转移性肿瘤。

4、椎体血管瘤：适用于进展性椎体血管瘤，适应证选择原则同椎体转移性肿瘤。

三、经皮椎体成形术(PVP)的禁忌证

1、绝对禁忌证：

(1)椎体结核、细菌感染;

(2)出凝血功能严重障碍，且无法纠正。

2、相对禁忌证：

(1)椎体后缘骨质破坏广泛、较大范围不完整;

(2)椎体压缩程度超过75％，预计无穿刺入路;

(3)椎体转移肿瘤为成骨型且合并椎弓根明显成骨硬化，预计穿刺困难;

(4)出凝血功能障碍，有出血倾向。

四、术前准备

1、骨水泥：经皮椎体成形术(PVP)通常选用低黏稠度骨水泥，由于骨水泥粉液调和后在较短时间内发生聚合、凝固，手术医师须熟悉骨水泥的理化特性。

2、器械与设备：

(1)影像导向设备：c形臂x线机为必备的影像设备，以保障术中双向定位;

(2)穿刺针：为带芯骨穿针，胸、腰椎用11～13 G、颈椎用14～15 G，均为一次性使用;

(3)注射器：目前常用的骨水泥注射器均为一次性使用;

(4)外科不锈钢锤：外科锤敲击推进穿刺针容易控制进针方向、大小和进针深度，安全性好;

(5)常用介入无菌手术包。

3、术者准备：操作医师应通过培训获得相应资质;操作医师所在单位应具备外科及急诊科支持。医师根据CT片明确所治疗的椎体，以便判定进针侧。

术前谈话应详细，必须获得患者本人及家属的理解，并签署知情同意书。谈话内容包括：

(1)一般并发症：骨水泥过敏性反应;术中诱发心、脑血管病变死亡;麻醉意外;术中需俯卧位，由此导致胸腹部受压可引起致窒息死亡。

(2)与经皮椎体成形术(PVP)手术相关的并发症：椎体穿刺损伤血管致大出血死亡;穿刺损伤神经，或骨水泥渗漏压迫神经导致相应神经放射痛甚至瘫痪，需外科手术;骨水泥渗漏入椎管致硬膜囊受压引起大小便失禁或潴留;肺动脉栓塞;疗效欠佳;其他椎体再发骨折;椎体及椎间盘感染;气胸;手术失败及其他难以预料的意外等。

4、患者准备：完善各项实验室检查，包括术前血常规、出凝血时问、肝肾功能、电解质、红细胞沉降率及超敏C反应蛋白等。拍摄脊椎MRI、CT及正侧位x线片、胸部x线片等。

MRI可准确鉴别骨质疏松椎体新旧骨折，显示椎体骨折的部位和压缩程度，可全面、清晰地显示肿瘤转移椎体的数目、部位、压缩程度和硬膜囊是否受压。

CT检查可了解压缩椎体边缘骨皮质是否完整，椎管内是否有游离骨碎片，可判断椎体转移肿瘤的类型(溶骨、成骨或混合)，可判断椎弓根是否完整，椎体后缘骨皮质破坏程度，并可观察穿刺途径的解剖结构等。

x线片可见骨质疏松椎体压缩塌陷形态，但难以鉴别新鲜和陈旧压缩，故难以准确确定骨质疏松多发椎体压缩的疼痛椎体和部位，易造成漏诊和漏治。对于椎体肿瘤，只有在椎体破坏、压缩塌陷很明显时x线片才能显示病变。

因此，MRI和CT是经皮椎体成形术(PVP)前必须进行的影像检查方法，而脊柱正侧位X线片只能作定位参考。对患者建立静脉通路，术前半小时可用镇静剂。对疼痛剧烈、难以翻身俯卧的患者，术前10一20 min可用镇痛治疗，或联系麻醉科医师帮助术中止痛以便于安全完成经皮椎体成形术(PVP)手术。

五、手术操作过程

胸腰椎穿刺常采用俯卧位经椎弓根进针，颈椎则采用仰卧位经前侧方进针。全程需行心电及指脉血氧监护。

1、胸、腰椎经皮椎体成形术(PVP)操作：目前多数医师在c形臂x线机监视下操作，有2种定位及穿刺监视方法可供选择，目前采用较多的为方法一。

方法一的操作具体步骤为：

(1)患者取俯卧位，常规消毒铺巾;

(2)在后前位透视下使两侧椎弓根对称显示，选择椎弓根外缘的体表投影外侧1―2cm为穿刺点;

(3)用2％利多卡因在穿刺点皮肤向椎弓根方向做穿刺通道软组织全层浸润麻醉;

(4)穿刺针至椎弓根后缘骨皮质，然后做双向透视，在侧位透视下将穿刺针方向尽量调整至与病变椎体中线一致，侧位透视下用外科锤敲击穿刺针入稚弓根，反复多次双向定位，当穿刺针头端抵达椎体后缘时，正位透视显示穿刺针正好越过椎弓根内缘，此为较理想的穿刺状态，在侧位透视下将穿刺针敲击推进至椎体前1/3交界处，此时正位可见穿刺针头端位于椎体中央;

(5)调制骨水泥，并抽入骨水泥注射器内;

(6)骨水泥呈黏稠状时在侧位透视下缓慢向椎体内注入，如发现明显渗漏则停止注射;

(7)拔出穿刺针时，先置入针芯将残留在穿刺针套管内的骨水泥推入椎体内，旋转穿刺针向后退，穿刺点局部压迫3～5 min后包扎术毕。

方法二的具体步骤为：

1、将x线管向矢状面并向足侧成角10一15度，使靶侧椎弓根显示在椎体的中心，然后将穿刺针与椎弓根和x线管成一直线进针，即透视下使穿刺针成一点状影，使点状投影始终保持在椎弓根投影内，确保穿刺针未突破椎弓根。

2、颈椎经皮椎体成形术(PVP)操作：由于椎弓根短而细，横突起自椎体侧后方与椎弓根连接处，中央的横突孔有椎动脉与椎静脉通过，故颈部经皮椎体成形术(PVP)时一般不采用经椎弓侧后方入路。

c3椎体以下经侧前路，c1和C2椎体经口等途径进行穿刺进针。具体操作过程为：

(1)患者仰卧于手术台，颈肩部垫高，头颈后伸并向对侧偏转，头部放置悬空布架;

(2)常规颈部消毒铺巾;

(3)透视下确定所要穿刺的颈椎，触摸颈动脉，在其内侧与气管之间确定穿刺点平行于选定的椎体，用1％～2％利多卡因对准椎体做穿刺路径软组织全层浸润麻醉;

(4)用穿刺针沿颈动脉与气管问隙对准靶椎体穿刺，穿入椎体，正侧位透视并摄片证实穿刺针头端位于椎体中央或前中1/3交界处，则穿刺成功;

(5)骨水泥调配、注射和撤出穿刺针方法同上所述。

3、操作注意事项：

(1)颈椎经皮椎体成形术(PVP)操作前应熟悉颈部的安全穿刺通道解剖，由于颈动脉和颈静脉容易移位，术中应触摸颈动脉并向外推压，穿刺成功前不能松开。

(2)胸椎穿刺点应选择在椎弓根体表投影偏外侧1～2 cm，不宜太远，否则可能穿入胸膜腔造成气胸;如采用胸肋关节穿刺，则对于骨质疏松者的操作应轻缓，避免造成肋骨折断而出现新的疼痛。

(3)经椎弓根穿刺应避免损伤椎弓根内侧骨皮质，以防损伤神经根。

(4)椎体穿刺成功后是否需行椎体静脉造影尚存争议，不少医师认为椎体静脉造影无助于预防骨水泥渗漏，反而增加费用及辐射时间。

(5)穿刺不当多在穿刺针进人椎弓根约中后1/3处时得出判断，此时可以拔出穿刺针再次穿刺，且注射时穿刺针头端多在椎体前中1/3处，骨水泥向后沿第1个皮质穿刺孔漏出的可能性极小。为防止渗漏须在骨水泥黏稠中期再注射。

(6)骨水泥注入量：为获得确切疗效，一般用量颈椎1―2 ml、胸椎3～5 ml，腰椎4～6 ml。60％～65％压缩性骨折患者仅从单侧注射就可将对侧充盈，一侧注射不满意者，可行双侧注射。

六、术后处理：

仰卧2―6 h，6 h内监测生命体征1次/h，平稳后可下床轻微活动。术后观察1～3 d可出院。如骨质疏松椎体压缩骨折经皮椎体成形术(PVP)后背部疼痛缓解1～3 d后，再发胸腰背部剧烈疼痛，活动时加剧，平卧后可减轻，应高度怀疑新发椎体骨折，首选MRI检查，如有其他新发椎体骨折，可即刻行经皮椎体成形术(PVP)治疗。术后还应针对原发疾病进行相应治疗。

七、疗效评价

经皮椎体成形术(PVP)的临床疗效评价重点是疼痛缓解和防止椎体塌陷。

1、疼痛疗效评价：多采用WHO标准，将缓解程度分为4级：

(1)完全缓解(CR)：疼痛症状完全消失，生活完全自理;

(2)部分缓解(PR)：疼痛缓解明显，偶有症状，无需使用口服止痛剂，生活大部分能自理;

(3)轻微缓解(MR)：时有疼痛症状，使用口服止痛剂能止痛，生活部分能自理;

(4)无效(NR)：疼痛无缓解，口服止痛剂不能完全止痛，依赖强止痛剂。

CR和PR为治疗有效。目前也常用疼痛分级法(visual analogue scale，VAS)，即形象类比评分法进行疼痛疗效评价，以VAS分值0―10分表示疼痛程度，0分为无疼痛，10分为剧烈疼痛。治疗后VAS降低3分以上视为有效。显著缓解(CR)：VAS分值为0～3分;部分缓解(PR)：VAS分值为4～6分;无缓解(NR)：VAS分值7分或治疗前后VAS分值差值3分。 p=

经皮椎体成形术(PVP)对肿瘤及骨质疏松性骨折的止痛效果较理想，多数患者在术后即刻至72 h(平均36 h)内起效，其中转移性肿瘤和骨髓瘤的疼痛缓解率为72％～85％、骨质疏松性压缩性骨折的疼痛缓解率达78％～96％。对椎体转移性肿瘤行经皮椎体成形术(PVP)治疗后3～4周后应辅助以化疗或放疗，从而进一步控制肿瘤而延长患者生存期。

2、防止椎体塌陷：效果难以评价，据有限的文献报道以加固椎体为目的的患者近期结果均未出现椎体塌陷，但目前尚无前瞻性、随机的大宗研究能对这一作用做出肯定的结论。由于骨质疏松是全身性疾病，经皮椎体成形术(PVP)后邻近或远处椎体均有冉发新压缩骨折的风险。

八、并发症及处理

1、与穿刺相关的并发症：

(1)穿刺损伤神经根：穿刺针穿通椎弓根内侧缘经过侧隐窝而损伤神经根导致神经根受损刺激症状，临床少见。

(2)椎管内血肿：不常见，多由使用较粗穿刺针撕裂硬脊膜或硬脊膜内静脉丛导致椎管内血肿，甚至可引起急性进行性脊髓或硬膜囊受压，需急诊行外科手术减压。临床表现为术后出现神经根受压进行性加重，甚至脊髓受压平而以下感觉及肌力进行减退，行MRI检查可较早发现椎管内血肿。

(3)椎弓根断裂：不常见。椎弓根断裂可增加椎管内血肿及骨水泥渗漏入椎管的危险。

(4)肋骨骨折：严重骨质疏松者行胸椎经皮椎体成形术(PVP)治疗，可发生肋骨骨折，但这种并发症极少发生。理论上采用外科锤敲击推进穿刺针可预防这些骨折的发生。

2、与骨水泥注射相关的并发症：常见的骨水泥渗漏部位有椎管内硬膜囊外、神经根管、椎旁软组织、相邻椎问盘内及椎旁静脉丛.大多数无临床严重后果。渗漏发生率差异较大，早期经皮椎体成形术(PVP)治疗椎体肿瘤的渗漏率较高，近年经皮椎体成形术(PVP)治疗骨质疏松椎体压缩骨折的渗漏发生率明显降低为l％～6％。

(1)骨水泥沿针道渗漏：骨水泥偶尔可沿针道倒流渗漏入椎体周围软组织内，多无临床症状。当针道渗漏至皮下引起疼痛较剧者，需切开取出渗漏的骨水泥。

(2)骨水泥渗漏入椎旁组织：骨水泥通过椎体骨皮质骨折缝隙或肿瘤溶骨性破坏区外渗入椎体周围软组织内，多无症状，无需特殊处理。

(3)骨水泥渗漏入椎管和椎间孔：椎体后缘骨皮质破坏范围较广者易发生.若骨水泥较多地渗漏入椎管内则有导致椎管急性受压阻塞的危险。发生椎管及椎间孔渗漏后常见的临床症状有：

①神经根痛：由骨水泥渗漏入椎问孔静脉或椎间孔所致，主要发生在经皮椎体成形术(PVP)治疗椎体恶性肿瘤，比在其他适应证发生率高得多。通常采用口服非类固醇类抗炎药等治疗后即可得到缓解，极少部分患者神经根疼痛十分顽固，用药物治疗难以缓解，而需要外科手术摘除漏入神经孔内的已聚合变硬的骨水泥才能治愈。

②椎管受压：骨水泥渗漏入椎管可压迫脊髓或马尾神经导致瘫痪，发生率较低。当椎管内渗漏出现明显脊髓受压症状时，需尽早外科手术摘除椎管内已聚合变硬的骨水泥才能避免瘫痪的发生。

(4)骨水泥渗漏入相邻椎间盘：在经皮椎体成形术(PVP)术中骨水泥扩散渗漏人椎问盘内的发生率高达5％～25％，绝大多数椎间盘渗漏者无临床症状，但有增加邻近椎体新发骨折的风险。

(5)骨水泥渗漏入椎旁静脉：骨水泥渗漏入椎旁静脉发生率在5％一16.6％，少量渗漏多无临床严重后果，但较多渗漏，可造成肺栓塞或局部疼痛加剧。

(6)肺栓塞：注入骨水泥稀薄且量较大，未能及时发现骨水泥大量渗漏入椎旁静脉而回流至肺动脉分支内，而造成肺栓塞。少量肺动脉栓塞无临床症状，多在术后行胸部cT检查时发现。大量肺动脉栓塞则可出现休克、血氧饱和度低和肺动脉高压等典型肺栓塞症状，甚至死亡，临床发生率极低。

预防骨水泥渗漏并发症的主要措施为：

(1)骨水泥必须在黏稠期注射;

(2)透视实时监视下注射，一旦发现椎旁较多渗漏，应立即停止注射;

(3)注射初期，注射速度应缓慢，随着骨水泥进一步变黏稠再加快注射速度。

3、脊柱感染：经皮椎体成形术(PVP)后脊柱感染罕见。脊柱感染重在预防，主要包括：

(1)身体健康状况差或免疫功能低下的患者，经皮椎体成形术(PVP)术前可预防性使用抗生素;

(2)糖尿病患者应将血糖控制在正常范围内后方可行经皮椎体成形术(PVP)治疗，且术后应坚持控制血糖;

(3)免疫功能抑制者，可以在骨水泥中添加抗生素;

(4)手术器械、手术室需做充分的消毒准备，术者必须严格无菌操作。

经皮椎体成形术(PVP)极少造成患者死亡，死亡原因主要包括：腰椎旁侧穿刺损伤腰动脉导致大出血、1次手术中行8节以上椎体经皮椎体成形术(PVP)及骨水泥大量渗漏栓塞肺动脉等。