鼻内镜下蝶窦手术

蝶窦黏液囊肿通常以头痛和视力下降为主要症状。诊断主要依据CT检查。鼻内镜手术通常需要行囊肿开放术。由于蝶窦黏液囊肿病史多较长，周围骨质已有压迫吸收，经嗅裂打开蝶窦前壁，扩大造口，使蝶窦前壁形成一个长期稳定的引流口即可。由于蝶筛隐窝较狭窄，为使引流通道宽敞，需切除部分中上鼻甲后端。病史较长范围较广的蝶窦黏液囊肿，周围骨质会有较大范围的吸收破坏，囊肿可向颅内挤压扩展。在开放囊肿放出囊液时，应注意不可使囊液流出速度过快，以免形成脑疝。由于视神经和颈内动脉与囊肿壁之间的骨质可被吸收，囊液吸出后，不可轻易对蝶窦外侧壁进行操作，以免损伤视神经和颈内动脉。为使蝶窦囊肿造口不会再次狭窄闭锁，可将鼻中隔后端和后筛气房部分切除。山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科张立强

慢性蝶窦炎尤其是真菌性蝶窦炎是蝶窦病变中又一种常见的类型。蝶窦单发的炎症通常可取嗅裂入路经蝶窦自然开口处开放蝶窦。真菌性蝶窦炎由于病史多较长，蝶窦骨壁增厚，开放时较困难。这时可在仔细阅读CT片的前提下，定位好蝶窦前壁，以较细的平凿直接凿开蝶窦前壁，再以咬骨钳或磨钻扩大蝶窦造口。注意向下扩大蝶窦造口时，可遇到小动脉出血，为防止术后出血，以电凝止血为妥。蝶窦气化较好者，部分气房可扩展到翼突根部，形成蝶窦外侧隐窝。此种类型的蝶窦发生真菌性蝶窦炎时，需将蝶窦口向外下扩大，此时可遇到蝶腭动脉较大的分支，需电凝切断后，再扩大蝶窦骨窗造口。对于粘附于蝶窦外侧壁的真菌团块，可用弯头吸引器行蝶窦冲洗。尽量不要在蝶窦外侧壁上用力操作，以免对形成视神经挫伤。有时真菌性蝶窦炎术后出现蝶窦造口反复狭窄闭锁，考虑是周围黏膜损伤较重，骨质有裸露，造口处形成环形狭窄所致。为防止窦口缩小，可于向下咬除蝶窦前壁前，先于窦口下缘两侧分别做纵行切口约1cm，分离窦口下方的黏骨膜做成一蒂在蝶窦前下壁的黏骨膜瓣。咬除蝶窦前壁开口下方的骨质后，将黏骨膜瓣翻入窦内，覆盖骨缘。同时，将后筛气房切除部分，以扩大周围空间。经筛窦行蝶窦开放时，需注意不要将蝶上筛房误当作蝶窦打开。通常蝶窦总是位于筛窦的最后下方。如不能明确判定，可先于后鼻孔上缘打开蝶窦，再与上方的筛房进行对比。

垂体瘤手术应首先获得一个较宽敞的手术视野。应用蝶窦咬骨钳，向下扩大蝶窦开口，至蝶窦底；向外侧扩大至蝶筛隐窝(注意不要损伤视神经和颈内动脉)；向内扩大至蝶嘴。必要时可以将蝶嘴切除。一般不要向上扩大，以免损伤筛骨水平板。用切割吸引器或剥离子反咬钳等将鼻中隔后方1cm左右的梨骨部分去除，可看到蝶窦间隔。这样方便暴露蝶窦腔，增加手术操作空间，并可充分发挥助手的作用，助手可从一侧鼻孔使用器械吸引或牵拉，在一定程度上解决术者不能双手同时操作的难题。蝶窦开放术的目的是提供器械达到垂体窝的下方颈内动脉和视神经隆突外侧的通道，为达到这一目的需用切割吸引器降低蝶窦前壁。在向下扩大蝶窦口时，需要电凝蝶腭动脉后支止血。在对侧鼻腔进行相似的蝶窦开放术，然后去除蝶窦间隔暴露垂体窝。辨认蝶鞍底和蝶鞍前壁，如果垂体窝的前壁比较厚，可以用磨钻将其磨薄直到变软。用蝶窦咬骨钳将垂体前壁的骨壁骨折并去除，再将两侧海绵窦之间的骨质去除，从而获得一个宽敞的垂体前壁视野。充分暴露硬脑膜。用细针穿刺，了解是否存在海绵间窦，若穿刺时针孔出血非常凶，则是否继续手术要慎重考虑。然后用镰状刀在脑膜上呈“十”形切开。脑膜切开后，肿瘤会在脑内压力下由硬脑膜切口处慢慢流出。在内镜明视下，用吸引器，剥离子和环形刮匙沿着垂体窝底壁清除肿瘤，切除肿瘤时应首先切除最邻近鞍底的肿瘤，然后切除两侧近海绵窦的肿瘤，再切除鞍上后上方的肿瘤，最后切除鞍上前上方的肿瘤。这样可避免鞍膈过早下降而遮挡术野，鞍内下部的减压使得上部分的肿瘤，尤其是侵犯鞍上的部分靠脑压逐渐下坠。如果肿瘤向蝶鞍上方延展较多，可以用30度内镜观察鞍上区域并在直视下去除肿瘤。使用带角度的内镜是内镜下手术的最大优点，它能在直视下去除用传统的常规显微镜下不能看见的肿瘤。另外，因为会有一些肿瘤组织残留在鞍膈和海绵窦之间的角落，所以一个术者可抬起鞍膈暴露这个角落，另一术者轻轻去除所有残留的肿瘤组织。若有脑脊液漏和出血，可以用肌肉填塞蝶鞍。蝶窦内填塞明胶海绵。将中鼻甲复位，鼻腔内填塞碘仿纱条。