乙肝孕妇须知

乙型肝炎是一种发病率高、感染力强、严重危害人类健康的传染病。全球约有20 亿人感染乙型肝炎病毒（ HBV） ,约有3.5 亿人成为慢性感染者。感染年龄越小，变成慢性携带者的概率越高。这些慢性感染者中有15％～25％的危险死于HBV相关性肝脏疾病，包括晚期肝硬化和肝细胞癌。我国是乙型肝炎的高发地区，HBsAg 阳性者达9.76 ％ ,约1.3亿人，目前估计现症慢性乙型肝炎患者约为2000多万人。引起HBV慢性感染的原因很多，主要是通过血液、母婴和性接触传播。在我国最重要的是母婴垂直传播，由母婴垂直传播引起的HBV慢性感染约占总数的30％～50％。目前对于乙型肝炎尚无特效的抗病毒药物，文献报道孕妇病毒性肝炎的发病率为0.8％-17.8％，重型肝炎是我国孕产妇死亡的原因之一。

一、乙肝的临床表现

1、全身症状

肝脏会影响人体全身，因肝功能受损，乙肝患者常感到乏力、体力不支，下肢或全身水肿，容易疲劳，打不起精神，失眠、多梦等症状。少数人还会有类似感冒的症状。

2、消化道症状

肝脏是人体重要的消化器官，乙肝患者因胆汁分泌减少，常出现食欲不振、恶心、厌油、上腹部不适、腹胀等明显的症状。

3、黄疸

肝脏是胆红素代谢的中枢，乙肝患者血液中胆红素浓度增高，会出现黄疸，皮肤小便发黄，小便呈浓茶色等症状。

4、肝区疼痛

肝脏一般不会感觉疼痛，但肝表面的肝包膜上有痛觉神经分布，当乙肝恶化时，乙肝患者会出现右上腹、右季肋部不适、隐痛等症状。

5、肝脾肿大

乙肝患者由于炎症、充血、水肿、胆汁淤积，常伴有肝脏肿大。

6、手掌表现

不少乙肝患者会出现肝掌，即手掌表面会充血性发红，两手无名指第二指关节掌面有明显的压痛感。

7、皮肤表现

不少慢性肝炎患者特别是肝硬化患者面色晦暗或黝黑，称肝病面容，这可能是由于内分泌失调形成的乙肝症状。同时，乙肝患者皮肤上还会出现蜘蛛痣等。

二、妊娠期肝脏的生理变化

1、肝脏组织学

正常妊娠时肝脏的大小形态没有变化，但随着子宫增大，肝脏位置略向上移。并被推向右后方，故晚期妊娠时如能触到肝脏则均为病理性的。至妊娠晚期，全身血容量增加35％～40％，但由于胎儿的分流，肝脏的血流量无明显增加，而孕妇基础代谢率在妊娠早期稍有下降，之后即逐渐升高，至妊娠晚期可增高15％～20％，因而肝血流量相对减少，肝脏营养相对缺乏，易受各种病毒及毒素的侵害。妊娠反应时食欲减退、恶心呕吐，可进一步影响肝脏营养的摄入。由于整个妊娠期间血脂水平均有增高，故肝脏有轻度的脂肪沉积，主要是胆固醇和甘油三脂沉积，肝组织可见非特异性变化。这种改变有助于储存能量以备饥饿和营养不足时的代谢需要。由于妊娠期问胆囊扩张，胆汁中的胆固醇水平增高，故孕妇易罹患胆结石。

2、肝功能

某些肝功能实验于妊娠晚期可轻度超过正常值，分娩后迅速恢复正常。孕晚期检查约半数血清总蛋白低于60g／L，主要由于血液稀释所致。血浆白蛋白降低，球蛋白因肝脏网状上皮系统功能亢进稍升高，白蛋白与球蛋白的比值（A／G）下降。少数孕妇血清丙氨酸转氨酶（ALT）和门冬氨酸转氨酶（AST）在妊娠晚期略升高。血清碱性磷酸酶（ALP）升高，其原因可能主要来自于胎盘。凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ 、Ⅷ 、Ⅸ 、X均增加，纤维蛋白原约增加50％。血清胆固醇、甘油三酯、总脂质、磷脂及α、β脂蛋白均增加。妊娠期雌激素水平升高，部分孕妇数显“肝掌”和“蜘蛛痣”，并随妊娠进展加重，分娩后4-6周消失。

三、妊娠对乙肝的影响

妊娠本身不增加对肝炎病毒的易患性，而妊娠期的生理变化及代谢特点，使肝脏抗病能力降低及肝脏负担增加，可使乙肝病情加重，增加诊断和治疗难度，重症肝炎及肝性脑病发生率较非妊娠期高37-65倍。妊娠并发症引起的肝损害，极易与急性病毒性肝炎混淆，使诊治难度增加。

四、乙肝对母儿的影响

妊娠早期期合并病毒性肝炎，可使妊娠反应加重，流产、胎儿畸形发生率约高2倍。并且是引起妊娠期黄疸的常见原因，包括甲肝、乙肝、丙肝、丁肝和戊肝。在孕晚期可能使妊娠期高血压的发病率增加，可能与肝脏对醛固酮的灭活能力下降有关；产后出血发生率明显增高，同时重症肝炎发生率较高，为非孕妇女的66倍。在发达国家由于急性重症肝炎引起的孕产妇死亡很少，约1.2％。而在发展中国家，如印度、中亚、非洲等地，严重的急性重症肝炎，特别是发生在孕晚期导致约30％的孕产妇死亡。营养状况差、未作产前检查可能是发展中国家肝炎引起孕产妇死亡率高的原因。妊娠合并病毒性肝炎在孕晚期还可能会增加早产的风险。在发达国家有25％急性病毒性肝炎孕妇会发生早产，围生儿死亡率为8％，而在印度和中亚地区围生儿死亡率高达50％。

五、乙肝病毒母婴传播的途径

1、宫内传播

（1）胎盘途径

以往认为乙肝病毒很少通过胎盘。近几年较多资料证明宫内感染率较高，通过胎盘引起的宫内感染约5％～10％。认为HBV宫内感染主要是由于HBV使胎盘屏障受损或通透性改变所致。母血感染程度越高，越容易胎盘感染。胎盘感染HBV与胎儿感染有关， 但胎盘受HBV感染后，并非必然会使胎儿感染， 胎盘在一定程度上对胎儿有保护作用。有实验还表明，从孕早期至足月分娩，胎盘HBV感染有逐渐增加的现象。

（2）PBMCs途径

妊娠期和分娩期绒毛断裂都可使少量母体白细胞通过胎盘屏障到达胎儿体内，HBV还可侵犯外周血单个核细胞形成隐匿性感染。HBV感染的PBMCs可能通过完整的胎盘感染胎儿， 先兆早产、早产、TORCH感染可引起胎盘组织的破坏，胎盘裂隙形成，胎盘屏障破坏，母血与脐血直接混合，母血血清和PBMCs中HBV可直接进入胎儿血液循环， 引起胎儿宫内感染。

（3）经生殖细胞传播

体外试验表明正常人活精子能俘获HBV DNA, 被俘获的HBV DNA在精子内的分布位置与乙肝患者精子相同。可见HBV可以存在于精子及精液中， 并在其内复制， 甚至整合于精子染色体， 一方面对精子本身引起畸变， 另一方面是造成HBV传播特别是父婴传播的主要途径。

2、产时传播：是HBV母婴传播的主要途径，占40％~60％。胎儿通过产道时吞咽含HBsAg的母血、羊水、阴道分泌物，或在分娩过程中子宫收缩使胎盘绒毛破裂，母血漏入胎儿血循环。

3、产后传播：与接触母乳及母亲唾液有关。据报道，当母血HBsAg、HBeAg、抗HBc均阳性时母乳HBV―DNA出现率为100％，单纯HBsAg阳性时，母乳HBV-DNA出现率为46％左右。

母婴传播阻断方法

1、建立完善的围产期保健制度

对HBV感染的孕妇进行筛查、管理和监测，并对新生儿进行检测随访，以确定是否为胎儿感染。肝炎病毒能否致胎儿畸形尚无定论，然而有先天愚型发生率增高的报道，早孕妇女HBsAg滴度高和HBeAg阳性者以终止妊娠为好。HBV感染孕妇的新生儿出生后立即淋浴，停止母乳喂养与母亲隔离4 周。

2、免疫预防

（1）乙肝疫苗

目前我国主要使用基因重组酵母乙肝疫苗，每次5μg，按0、第1月、第6月程序接种。单纯常规乙肝疫苗注射对母血HBsAg和HBeAg均阳性的新生儿保护率为43％，在加大疫苗剂量后HBsAg感染保护率也只有80％。自2002年将乙肝疫苗列入计划免疫， 新生儿出生后普种乙肝疫苗以来， 儿童感染率已大大降低。HBeAg阳性的母亲所生婴儿单用乙肝疫苗阻断母婴传播呈免疫失败者中为70％是因为宫内已感染， 而联合免疫呈免疫失败者几乎均为宫内感染引起。因此建议提高乙肝疫苗剂量或者采用乙肝疫苗与HBIG联合免疫，以降低母婴传播的发生率。

（2）高效价乙肝免疫球蛋白（HBIG）

有关产前阻断的研究显示， 自妊娠晚期28周起给孕妇注射乙肝高效价免疫球蛋白直至临产， 可明显降低宫内感染率。其机制为尽可能的在产前降低母体病毒载量， 更主要是因为乙肝高效价免疫球蛋白可通过胎盘， 胎盘有主动从母体转输IgG型抗体给胎儿的功能， 因此对血清HBsAg阳性母亲在孕期多次高效价免疫球蛋白后， 抗HBs可经胎盘转输给胎儿，使其在宫内即获得被动免疫保护，预防宫内感染。如出生后立即注射乙肝高效免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗，则HBV感染的保护率可升至92％以上。若在婴儿出生1个月后再强化注射乙肝高效免疫球蛋白，保护率又可进一步提高到97％。因此，对母血HBsAg和HBeAg均阳性的新生儿，应采用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白联合阻断的方案，如免疫成功则有27％的婴儿会出现抗-HBc阳性。对于HBsAg阳性而HBeAg阴性的新生儿，出生后24h内常规按0-1-6方案注射乙肝疫苗20ug，即可获得较好效果。因此，预防HBV在围产期的传播意义重大。

3、核苷类抗病毒药物

已经明确，HBV的母婴传播概率与母亲体内HBV复制状况有密切关系。如果能够有效抑制HBV复制，母婴传播阻断的成功率将会大大提高。核苷类抗病毒药物用于治疗慢性HBV感染多年，取得丰富的临床经验。

左旋咪唑是一种非特异性免疫调节剂，主要作用于T细胞，诱导早期前T细胞分化成熟，成为功能性T细胞并可使功能失调的T细胞恢复正常，同时增强单核细胞的趋化性和吞噬作用，激活巨噬细胞和粒细胞移动抑制因子，诱生内源性干扰素，提高免疫和病毒疗效，已经用于治疗慢性乙型肝炎。

4、关于剖宫产问题

剖宫产可避免胎儿在分娩过程中吸入被感染的产道分泌物，但研究发现剖宫产的预防作用不大，且术中出血多，婴儿暴露于大量被感染的母血中，故剖宫产不能降低新生儿的HBV感染率。

孕妇携带的HBV可垂直传播感染胎儿。HBV母婴传播是乙型肝炎传播的重要途径，如能彻底阻断对控制乃至消灭乙肝起关键作用。对HBsAg阳性孕妇行主动和被动免疫，可以有效降低宫内感染率。人们对HBV母婴传播的认识和我国对阻断措施的研究已有很大进展，但距现实要求仍有很大差距，尚需深入研究阐明其机制，并对各项有

效阻断措施正确评价和积极推广。