新辅助化疗在胰腺癌中的应用

该研究的研究背景

胰腺癌预后极差，手术依然是治愈胰腺癌的唯一手段。然而，绝大部分的胰腺癌患者在术后一年里就出现复发转移，术后长期生存的比例很低，5年生存率不超过20％。研究表明术前对适合手术人群的筛选和合理应用围手术期的综合治疗在提高手术疗效，延长患者的长期生存方面有着至关重要的作用。复旦大学胰腺肿瘤研究所/复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科虞先F教授领衔的研究团队开展一系列的针对提高胰腺癌手术疗效的研究。首先从术前最常规也是最易应用的血清学指标入手，研究团队证实了术前CA125和CA19-9在判断胰腺癌的可切除性方面的优越性和重要性（J Gastrointest Surg. 2013），这为最大程度上筛选出合适的手术人群的提供了最基本的依据。在此基础之上，研究团队进一步通过对手术人群与非手术人群的对照比较和系统性地临床分析，提出术前具有“CEA+/CA125+/CA19-9 ≥ 1000U/ml”血清学特征的胰腺癌手术病人难以从手术中获益（Int J Cancer. 2015），而剔除了这类特征的人群的手术人群则可以从手术中获得较好的受益。同时，研究团队合理结合高端的功能影像学手段（PET/CT）和计算机三维合成技术，认为术前的肿瘤代谢性负荷（Metabolic Tumor Burden）在预测手术疗效方面的具有明显的优越性，可指导胰腺癌治疗策略的制定（Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2014）。术前人群的筛选对于胰腺癌围手术期综合治疗策略的制定有着重要的指导意义。在筛选手术获益人群的过程中，我们鉴别出一些不能从手术中获益的人群。潜在微转移灶的存在是这部分人群不能手术获益的症结所在，而手术创伤带来的缓慢恢复造成后续系统治疗开展的延误，进一步影响患者术后的长期生存。这为术前开展系统性的治疗即新辅助治疗提高这类人群的手术疗效提供了临床依据。

新辅助治疗在乳腺癌和结直肠癌中有着广泛的应用，其具有以下几点优势：

1、新辅助治疗可以使Borderline resectable的人群获得手术切除的机会，减少切缘阳性的比率，提高手术的根治性；

2、新辅助治疗可以抑制循环血里的肿瘤细胞，减少术前微转移的形成，筛选出一批的确处在局限期的胰腺癌，最大程度地提高手术疗效；

3、新辅助治疗可以在术前所有人群中实施，不会因手术创伤而影响系统性治疗的开展。基于以上的理论依据以及针对胰腺癌更有效的系统治疗方案的出现，新辅助治疗目前在胰腺癌也成为了研究热点。

本次文献汇报的内容

本次Literature Report文章是关于新辅助化疗在胰腺癌中的应用。文章的题目是Neoadjuvant Chemotherapy Generates a Significant Tumor Response in Resectable Pancreatic Cancer Without Increasing Morbidity，发表在Annals of Surgery期刊上。文章的通讯作者是Pierre-Alain Clavien。他是欧非胰腺肝胆协会的主席，在胰腺癌新辅助治疗方面做出了非常出色的工作。他先前证实了新辅助化疗在胰腺癌中应用的安全性和可行性，研究内容发表在J Clin Oncol杂志上，本次研究是基于上述研究的基础之上，探索新辅助化疗疗效评价指标的分析。这些研究工作对于我们在新辅助治疗方面的探索有着非常好的指导意义。

本研究是建立一项二期临床试验的基础上（J Clin Oncol. 2008），共纳入28名可切除胰头癌患者，在术前基线分期评估后进行了四周期的新辅助化疗（吉西他滨+顺铂）。其中仅有2名患者在再次分期评估后提示新发的远处转移失去手术机会，而其余的26名患者则接受了胰十二指肠切除的手术治疗。患者术后的平均住院时间为16天，术后一月里死亡率为0％，并且大部分患者的术后并发症为低级别的（I和II级），因此新辅助治疗后行胰十二指肠切除切除术是安全的。

对新辅助化疗的疗效预测对于后续手术介入的时间选择有着重要指导意义。本研究从组织病理、血清学CA19-9和功能影像学PET/CT的SUVmax角度出发，评估新辅助化疗的疗效。研究者证实了新辅助化疗可诱导胰腺癌的组织病理反应，CA19-9反应以及SUVmax代谢反应。其中，组织病理学反应是评估新辅助化疗疗效的金标准，然而这需要反复穿刺获取足够的标本。但是，这对于穿刺容易造成胰漏和胰腺炎等不良并发症的胰腺癌来说还是比较困难的。因此，急需寻找一些能够预测组织病理学反应的临床指标。研究者进而分析了CA19-9和SUVmax预测组织病理学反应的可行性。研究者证实了术前基线SUVmax而不是CA19-9可预测组织病理学反应。因此，研究者认为SUVmax在新辅助化疗过程中的变化可以评估新辅助化疗的疗效，进而指导手术介入的时机选择。

总结，本研究在证实新辅助化疗后接受胰十二指肠切除的安全性基础之上，证实新辅助化疗在胰腺癌中的有效性，进而作者提出了SUVmax在预测新辅助化疗疗效的重要作用。然而由于本研究的病例数比较少，其结果仍需要大规模的临床试验的证实。