糖尿病高血压的综合管理

糖尿病的主要危害在于其心血管系统并发症，高血压又可以加重糖代谢异常对心血管系统的危害。近年越来越多的证据表明，糖尿病与心血管疾病之间存在着密切的内在联系，这种联系主要表现在两个方面。首先，心血管疾病是糖尿病的主要归宿。另一方面，心血管疾病患者是糖代谢异常的高危人群。因此，糖尿患者群应成为高血压防治的重中之重，对于糖尿病患者除有效控制血糖外，还应加强血压控制，以最大程度的降低其心血管系统危险性。

一、高血压是糖尿病患者发生心血管并发症的重要危险因素

糖尿病与高血压互为高危人群。Geiss等调查发现，高血压是2型糖尿病患者发生大血管和微血管病变的独立危险因素。与其他患者相比，收缩压≥150mmHg的患者发生肾脏损害的危险增加2.2倍。UKPDS研究同样发现，糖尿病患者发生微血管病变的危险随血压水平升高而增加，糖尿病相关性死亡率与血压水平强烈相关。

糖尿病与高血压对心血管联合危害可能与以下两方面因素有关：首先，糖尿病患者常常存在自主神经功能受损，致使其血压自动调节能力降低，后者可导致微循环血管床压力升高，进而损伤靶器官的小动脉与毛细血管系统；其次，糖尿病患者更易血压昼夜节律异常，其夜间血压下降幅度减小、夜间/日间平均血压比值升高，异常的血压昼夜节律是发生靶器官损害的独立危险因素。

二、积极控制血压可显著降低糖尿病患者心血管终点事件的危险性

虽然血压增高可以增加糖尿病患者的心血管危险性，但积极有效的降压治疗可以显著降低这一危险。许多研究表明，2型糖尿病患者降压治疗与降糖治疗同样重要，甚至有研究发现糖尿病患者积极有效的降压治疗所带来的大血管获益比严格的血糖控制更为显著。

UKPDS研究显示，严格控制血压使糖尿病相关性死亡率降低32％，使任何与糖尿病相关的终点事件减少24％，脑卒中减少44％。血压严格控制组的心肌梗死风险降低21％，所有大血管并发症减少34％，心力衰竭的风险降低56％。血压每降低10mmHg，糖尿病患者发生大血管与微血管并发症的危险降低12-19％。将糖尿病患者血压控制在140/90mmHg 以下，患者心血管终点事件发生率可以显著降低；而若将血压降至130／80mmHg 以下时，患者获益幅度将会更大。

在HOT研究中，受试者被随机分为三组，其舒张压目标值分别为90mmHg、85mmHg或80mmHg以下，随访3.3-4.9年。对其中1500 例患有糖尿病者进行亚组分析发现，舒张压目标值为80mmHg以下的患者心血管事件发生率较舒张压目标值为90mmHg以下的患者降低51％。

对IDNT研究中受试者进行事后分析也发现，将糖尿病肾病患者收缩压降至130mmHg以下可以更为显著的降低心力衰竭发生率。收缩压降低20mmHg,肾脏终点事件发生率下降47％。ABCD试验以血压正常的Ⅱ型糖尿病患者为对象，观察更为严格的血压控制对心血管终点事件发生率的影响。试验结束时强化治疗组与一般治疗组患者平均血压分别为128/75mmHg与137/81mmHg,前者脑血管事件发生率显著低于后者。

上述研究有力表明，将糖尿病患者血压控制在更低水平有助于最大程度地降低其大血管与微血管终点事件的危险性。正是基于这些证据，现行高血压指南推荐将糖尿病患者的血压控制在130/80mmHg以下。这就意味着当糖尿病患者血压尚处于正常高值时即应对其血压进行干预。

三、采取综合措施，努力提高糖尿病患者的血压达标率

与非糖尿患者群相比，糖尿病患者对降压药物的治疗反应较差，加之此人群的血压目标值更低（130/80mmHg），因此降压达标的难度更大。

流行病学与临床试验证实，糖尿患者群中血压达标率显著低于普通高血压患者。例如在ASCOT研究中，尽管受试者接受了较为完善的降压药物治疗与疗效监测以及随访管理，其糖尿病患者的血压达标率（30％，目标值＜l30/80mmHg＝仍显著低于非糖尿病患者（60％，目标值140/90mmHg）。

而在ForLife研究中达标率仅为3％。这些数据表明，目前糖尿病患者血压管理的形势严峻，这一人群已成为高血压危害的“重灾区”。我们应采取各种可行措施，努力提高糖尿病患者的血压达标率。

与普通高血压患者相似，糖尿病患者降压治疗的获益主要来自于血压下降本身，而选择何种降压药物并非决定因素。但由于这些患者已存在严重的糖代谢异常（许多患者还同时存在血脂代谢紊乱），因此在选择降压药物时应首先考虑对糖脂代谢无不良影响的长效钙通道阻滞剂、血管紧张素受体阻滞剂与血管紧张素转换酶抑制剂，尽量避免选用大剂β-受体阻滞剂与利尿剂。但对于并存心肌梗死或其它强适应症的患者，β-受体阻滞剂治疗可使患者显著获益，仍可作为一线选择。

大量研究（如UKPDs、RENAAL、IDNT、LIFE、INSIGHT等）表明，为使糖尿病患者血压达标，大多数患者需要联合应用2-4种降压药物，因此联合用药是糖尿病患者血压达标的主要手段。

由于糖尿病患者常常并存多种心血管危险因素（如高血压、血脂异常、肥胖、吸烟等），这些危险因素不仅可以相互加重其对心血管系统的危害，还可能增加其它危险因素的控制难度，因此对于这些患者应注意综合控制各种危险因素。

此外，在此人群中更应重视改善生活方式，有效改善生活方式不仅可以起到直接治疗作用，还可能减少治疗药物的种类与剂量。

综上所述，在今后的临床实践中，应进一步加强心血管疾病患者中糖代谢异常的筛查，及早发现糖尿病前期并予以有效干预。对于已经发生糖尿病的心血管病患者，应提倡积极而又稳妥的降糖治疗策略，避免因过于严格的血糖控制对患者产生不良影响。同时，还应综合防治、积极干预患者所并存的其他心血管危险因素，从而为患者提供最大程度的心血管保护。高血压可以显著增加糖尿病患者的心血管危险性，在有效控制血糖的同时积极控制血压有助于最大程度的降低其心血管危险，改善患者预后。在改善生活方式的基础上联合应用降压药物有助于提高血压达标率。