肝脏切除手术技巧有哪些？

肝脏切除的手术方法很多，书也很多，年轻的医生很迷茫，对肝脏手术感觉很神秘，而一些大佬们也会越讲越神秘，告诉你很多有方法，什么精准肝切除啦，全肝血流阻断啊，半肝血流阻断啊，区域血液阻断啊，还有绕肝提拉带，还有最近很流行的ALPPS，等等。很悬乎。

其实，肝脏切除手术并没有那么复杂。这些年来我自己完成了近500例肝脏手术，我以为掌握好二个要点，大部分的肝脏手术都可以安全完成。

一、肝脏手术时肝脏必须充分地游离。

肝脏的充分游离的安全完成手术的前提。左肝切除游离的范围不要求很大，左半肝完全游离就可以了，但是做右半肝切除的时候，我习惯左右肝均充分游离。右侧要切断肝脏的镰状韧带、冠状韧带、左右三角韧带、肝肾韧带，分离肝脏与右侧肾上腺间的粘连，一直到达下腔静脉的右侧壁，有时甚至将右侧的肝短静脉全部结扎切断，将下腔静脉的前壁也游离。第二肝门也完全显露。这样在做手术的时候，可以将右侧的肝脏完全翻转过来，托在手中，病灶有时甚至可以托到切口的外面。这样在直视下面切肝就会很安全，就是有时碰到肝静脉的破裂出血，可以直接用手顶住，然后进行确切的缝合止血均非常方便，不会出现空气栓塞或大出血。

二、入肝血流阻断。

入肝血流阻断，最常用的是Pringle手法，也是最为实用的。如果耐心好点，可以把左右肝动脉、门静脉解剖出来，这就是所谓的半肝阻断了，再往细里解剖，显露出各肝叶、肝段的Glisson鞘，那就是肝段切除、亚肝段切除了。其实如果病人肝功能还可以的话，间歇全肝入肝血流阻断就可以了，简单易行。

就是这个手法，也有很多种做法。有用12#乳胶管的，有用圈套器的，有用8#导尿管绕肝十二指肠韧带二圈打结的，等等。我用的方法比较简单，用一根8#导尿管绕过肝十二指肠韧带，然后套一小段吸引器的管子，阻断的时候拉紧导尿管，在吸引器的管子后面夹一把小弯钳就好了，阻断放开的时候均很方便。阻断入肝血流10分钟，然后放开5分钟后再次阻断，循环进行。这样可以减少断肝的时候出血。

至于断肝，没有什么多说的了。方法也很多，有吴老的一把大弯走天涯，也有精细钳夹法，还有超刀、CUSA、LIGASURE等等，都可以的，只要你用得习惯就好，妥善结扎缝扎，断面严密止血，原则都是一样。

有几点心得：

1、右肾上腺分离的时候有时容易出血，止血的时候首选用4-0prolene线连续缝合，不要结扎或者去电凝。

2、肝中静脉上的出血点，小的筛孔用纱布压上5分钟就会自己止住了，止来住的，在直视下用6-0的prolene线缝合一个8字就好。