胖和瘦的多囊卵巢综合征一样吗？

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育龄妇女常见的内分泌代谢疾病，此人群中发病率介于8％～12％。PCOS临床异质性大，患者可以表现出月经紊乱、卵巢多囊、排卵障碍、多毛、痤疮以及糖脂等代谢异常。PCOS发病原因至今不清楚，已知受遗传和环境因素的双重影响。高雄激素血症和胰岛素抵抗、高胰岛素血症是PCOS的重要的病理生理改变。

PCOS患者中60％～80％合并超重或肥胖，尤其是腹部脂肪的蓄积，即使体重正常的患者也可能在腹部、上臂、腰部呈现脂肪的过度蓄积。因此，肥胖被认为与PCOS的发生发展有密切联系。但是，众所周知，并非所有肥胖患者都会合并高雄激素血症，因此，这一特征并未被列入PCOS的诊断标准及临床分型依据。那么，伴或不伴肥胖的PCOS患者在临床表现、脂肪分布和功能方面有何不同?是否需要采取不同的治疗策略呢?

临床特征的差异

依据Rotterdam标准，PCOS可以分为4型：(1) 高雄激素血症，稀发排卵和B超提示多囊卵巢;(2) 高雄激素血症，稀发排卵，但B超提示卵巢正常;(3) 高雄激素血症，B超提示卵巢多囊;(4) 稀发排卵，B超提示多囊卵巢，但无高雄激素血症。美国国立卫生研究院( NIH)将PCOS分为A、B型，而雄激素过多协会(AES)将PCOS分为A、B、C型。虽然4型PCOS的比例在不同人群有所不同，但A型占据比例最高，约为44％～65％。Moran等将172例患者按经典分型分为3型，然后按照体重将每一型患者分为肥胖和非肥胖两组，结果发现，A型中肥胖者占48.2％，非肥胖者占16.3％;B型中肥胖者22.7％，非肥胖者占9.9％;C型中肥胖者占1.7％，非肥胖者占1.2％。

由于应用的诊断标准不同，对于肥胖和非肥胖患者临床特征是否存在差异，不同研究的结论也不尽相同。多数研究认为，胰岛素抵抗是PCOS的独立特征，正常体重的PCOS患者胰岛素敏感性可以比匹配体重的对照者下降50％，但伴有肥胖的PCOS患者有着更明显的胰岛素抵抗和高胰岛素血症，其口服葡萄糖耐量试验中各点的胰岛素水平均明显高于非肥胖患者，提示肥胖可以加重PCOS患者的胰岛素抵抗程度。

超重、肥胖PCOS患者与正常体重者相比，雄激素水平逐渐升高。研究显示，无论是否PCOS，由于肥胖患者性激素结合蛋白的下降，其体质指数(BMI)和游离睾酮指数(FAI)存在线性相关关系，与总睾酮并没有相关性，但在PCOS人群，雄烯二酮水平随BMI的增加而升高，呈线性相关，具体机制不清楚。PCOS升高的雄激素主要来源于卵巢和肾上腺，有研究发现，肾上腺硫酸脱氢表雄酮来源的雄激素较多的患者往往为较瘦、年轻且多毛更严重的患者。

另外，非肥胖PCOS患者较肥胖患者促黄体生成素(LH)脉冲振幅明显增加，虽然频率略低，但24h LH总浓度明显高于肥胖患者。因此，非肥胖患者LH/促卵泡生成素(FSH)比值较肥胖患者更高。超重、肥胖PCOS患者更易出现卵巢多囊改变，有排卵的月经次数较正常体重患者更少，怀孕的几率更低，这些问题，在患者减重后均可以得到改善。大约有47％的PCOS患者会出现代谢综合征。肥胖的患者存在更明显的血脂异常(高游离脂肪酸、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇)以及高血压和胰岛素抵抗，颈动脉内膜中层增厚，血管内皮功能的受损等，即使校正体重后，上述改变依然存在。但也有研究者认为，如果匹配了体重，则PCOS并不独立增加患者发生粥样硬化血管栓塞性疾病的风险，年轻、肥胖PCOS患者的冠心病风险或归咎于肥胖，或在这个阶段其实并不明显。

脂肪分布及功能差异

有学者用脂测量仪对PCOS患者不同部位的皮下脂肪进行了厚度测定，结果发现，PCOS患者的脂肪分布呈现男性型脂肪分布特点，即躯干脂肪层增厚，而大腿脂肪层变薄。进一步分析患者颈部到小腿的皮下脂肪厚度(皮下脂肪地形图，即SAT-Top)，发现非肥胖PCOS患者的脂肪分布持续处于“孩童样”特点(类似7～11岁的孩子，在性别特征还没有出现前的脂肪分布特点)，而没有向正常女性型分布发展，而肥胖PCOS患者的脂肪分布呈现“糖尿病样”分布特点，其典型的上半部肥胖甚至比糖尿病女性更为明显，趋向男性型脂肪分布特点。

脂肪组织可以分泌多种脂肪因子，如瘦素、脂耳素、抵抗素、内脂素等。瘦素可以通过血脑屏障作用于下丘脑的相应受体，抑制食欲、增加产热，调节全身能量平衡，同时，其受体可存在于卵巢，是沟通营养和生殖间的桥梁。有研究显示，伴有肥胖的PC0S患者瘦素水平≥正常女性。Remsberg等的研究提示，瘦素反映的是总体脂，而与体脂的分布身关，但在PCOS患者，腹部皮下或白色脂肪可以很好地预测血清瘦素水平。另外，BMI较低的PCOS患者，其瘦素水平低于对照，而超重和肥胖的患者瘦素水平逐渐升高，但由于脂肪细胞胰岛素抵抗和高雄激素对瘦素的竞争效应，其瘦素水平相对于自身的脂肪总量和高胰岛素程度而言，显得分泌不足。对不同体重PCOS患者血清脂联素和抵抗素进行测定的结果发现，肥胖、超重PCOS患者脂联素低于对照人群，而抵抗素无论在肥胖或正常体重PCOS患者中均无明显变化，脂联素/抵抗素与LH、FSH水平呈正相关，与游离睾酮指数呈负相关。因此认为，这个比值可能在激素紊乱中扮演重要角色。内脂素与胰岛素抵抗密切相关。Kowalska等在PCOS人群中的研究显示，非肥胖PCOS患者的内脂素水平与其胰岛素抵抗相关，而且它是血清睾酮水平和游离睾酮指数(FAI)的独立预测因素，是高雄激素血症的标志。

肥胖被公认是一种慢性低级联的炎症状态。这种炎症状态目前也被认为是PCOS的发病原因之一，并可能在未来成为治疗PCOS的全新切入点。过度蓄积的脂肪组织中会出现单核巨噬细胞浸润增加，这些细胞可以分泌炎症因子，如肿瘤坏死因子(TNF)-α，后者又可通过旁分泌途径改变脂肪细胞因子的分泌，而炎症因子和脂肪细胞因子推测可能直接刺激卵巢产生更多的雄激素。近来有研究提出，在肥胖的PCOS患者，高雄激素反而是扮演了一个抗炎的角色，他们认为，循环中的雄激素是多效性的，其作用方向取决于个体的体重状态。

脂肪组织不仅是个贮存能量的器官，还是类固醇代谢的重要场所。目前已知，脂肪组织中含有十余种催化类固醇激素合成和失活的酶。有学者把发生在脂肪组织中，由性激素转换酶参与的激素调节称为激素的“受体前调节”，他们认为，这种调节如果发生异常可导致局部性激素水平的明显变化，进而在代谢性疾病的发生中扮演重要角色。Svendsen等的研究显示，PCOS患者皮下脂肪中11β羟类固醇脱氢酶1型(11β-HSD1，负责催化皮质醇从无活性向有活性形式转化)的表达增加，与对照相比，其表达量依次为：瘦的对照胖的对照胖的PCOS瘦的PCOS，这个改变可以增加外周脂肪组织活性皮质醇的水平，后者与患者外周胰岛素抵抗和中心性肥胖的发生相关，PCOS和肥胖与11βHSD1的表达是独立相关的。Barber等的研究显示，脂肪组织中17β-HSD5(负责催化雄烯二酮向睾酮转化)和5α还原酶(负责催化睾酮向双氢睾酮转化)表达增加与PCOS患者体重增加和高雄激素血症有关。脂肪局部的性激素代谢方式也可能在决定“男性型”(中心型)脂肪分布或“女性型”(外周型)脂肪分布方面有重要作用，已证实脂肪中孕激素(具有抗糖皮质激素的作用)的失活和雄激素合成同时增加与女性的肥胖存在正相关。

治疗方案的差异

PCOS的治疗主要包括生活方式干预，降低雄激素和LH水平，调节月经，改善胰岛素抵抗，促进排卵等。是否合并肥胖对患者治疗方案的制定有重要的参考价值。

Trolle等发现，二甲双胍仅对肥胖患者有效，能减轻体重改善胰岛素敏感性，从而降低睾酮水平，但正常体重患者无法获益。但也有研究发现，二甲双胍对肥胖或非肥胖患者同样具有疗效，二甲双胍1500 mg/d，持续3个月，可以明显改善患者的LH,睾酮及胰岛素抵抗相关指标，且两组恢复月经情况亦无差异。二甲双胍还能够降低非肥胖PCOS患者的LH分泌脉冲的幅度，改善高LH/FSH，达到治疗效果。还有研究提示，二甲双胍对正常体重PCOS患者的疗效优于肥胖患者，能够促进更多排卵(88％比29％)以及怀孕(65％比18％)。

对于肥胖PCOS患者，生活习惯的改变尤为重要。通过限食、饮食结构干预，体育锻炼来降低体重可以明显改善患者的高胰岛素及高雄激素血症，改善月经，促进排卵的恢复。在减少中心性肥胖和慢性炎症方面，二甲双胍和低碳水化合物饮食相比并没有太多优势，甚至，饮食治疗比二甲双胍具有更好的改善胰岛素敏感性的作用。因此，2010年，雄激素过剩-PCOS协会(AE-PCOS society)在新英格兰医学杂志上发表共识：建议二甲双胍仅应用于生活方式干预治疗不能改善的糖耐量异常(IGT)状态以及伴有IGT但不适合减重治疗的正常体重患者。

避孕药是PCOS患者调节月经，改善高雄的重要治疗手段，但它同时有增加糖尿病患病风险的作用，尤其在肥胖PCOS患者。因此，应用此类药需对可能存在的潜在风险进行评估。