低位直肠癌外科治疗

1、患者选择

二种方法主要用于局部经肛切除中低位和高位直肠良性肿瘤。文献表明经肛内镜显微手术(TEM)可用于切除良性直肠和直肠外肿块如神经内分泌瘤、直肠后囊肿、肛门阴道隔肿物，还可以修补高位直肠阴道瘘，但罕见适应症治疗的经验有限。TEM 也可用于治疗吻合口狭窄、直肠脱垂、高位外扩约肌瘘和经直肠进行盆腔引流。

目前局部切除的适应症已经扩展，包括治愈性治疗早期直肠癌或姑息性治疗，后者主要包括拒绝根治性切除的患者或不是手术合适人选的进展期直肠癌。内镜息肉切除偶尔发现的癌症是局部切除的适应症，特别是无蒂息肉或是特别关注是否边缘为阳性时。

经肛微创手术(TAMIS)的应用不仅仅是局部切除，还包括修复直肠尿道瘘、远端直肠游离、直肠异物、最重要的是采用 TAMIS 进行经肛 TME。

TAMIS 切除早期直肠癌能让哪些患者获益仍是一个问题，直肠内超声(ERUS)和 / 盆腔 MRI 对于术前分期是必需进行的检查。ERUS 对确定有无肠壁深部侵犯更敏感，而 MRI 对评估直肠系膜淋巴结和 CRM 方面更优。

根据图像结果，NCCN 指南明确推荐作为治疗方法选择时，肿瘤应具有如下特征：(1)可活动的、非固定;(2)小于 3 厘米;(3)累及不足 1/3 的肠周缘;(4)没有超过粘膜下层(T1)，(5) 中高分化;(6)组织病理学特征为低风险。另一方面局部切除应当避免用于淋巴血管侵犯、神经周围侵犯和具有粘液性成分的高危肿瘤。

2、手术技术

TEM 由 Buess 医师 1980 年首先提出，主要用于切除内镜不能切除的无蒂直肠息肉。作者同时发明了手术用直肠镜和工具，便利了这项新的直肠手术技术的应用，而且由于采用双目镜和 3D 进行观察，保证了精准性。

装备包括可以固定至手术台的硬直肠镜，二氧化碳加压、抽吸、直肠压力监控装置。直肠镜直径 4 厘米，有 12 厘米和 20 厘米可调长度，应用时必需了解损害在直肠内的位置。直肠镜的可移动面板方便插入长的工具、方便抽吸、与立体镜配合医师能看到增大 6 倍的损害。近期一些医师还喜欢将装置与腹腔镜视频相连接。

对于前位损害，患者应俯卧位，对后位损害患者则应截石位。直肠充气应保持在 10-12 mmHg 以确保直肠壁膨胀、肿瘤暴露。采用单极电刀距肿瘤边缘 10-15 毫米开始游离肿瘤。对位于直肠会阴部分的腺瘤，粘膜切除术应小心，避免进入腹腔。

对腹膜外腺瘤和所有侵袭性癌，标准治疗应全层切除。中下位直肠环周腺瘤也应行全层切除，然后行尾端吻合。位于侧壁和后壁的侵袭性癌症切除时可切去一些直肠周围脂肪以及 1 或 2 个邻近淋巴结，用于检查有无转移。

可以采用 TEM 局部切除低危穿孔，需要满足肿瘤位于后四分之一肠壁、穿孔距离肿瘤 18-20 厘米，或是肿瘤位于前壁或侧壁、穿孔距离肿瘤 15 厘米，肛缘处肿瘤不适合。切除床通常采用 3-0 聚二恶烷酮缝线缝合，如果进入腹腔则必须关闭，而切除床在腹膜返折之下时则可不必缝合。手术标本应标记定位便于边缘的病理评估。

TEM 并没有被所有结直肠手术医师接受，主要是装置上花费较多，而且学习曲线陡峭。这些缺点促进手术医师尝试其它经肛手术。

TAMIS 出现于 2009 年，采用多通道经肛单固定、联合普通腹腔镜器具，如腹腔镜相机和标准腹腔镜二氧化碳加压，进行腔内和腔外手术。一项综述研究显示共有 8 种 TAMIS 平台用于局部切除直肠肿瘤。无论哪种平台，TAMIS 的原则是一致的，最明显的优势是可固定。

3、早期术后结果

文献中几乎没有报道过相关死亡，死亡病例主要与肿瘤转移或是采用 TEM 姑息治疗进展期疾病有关。总的并发症波动于 6％-31％，良恶性肿瘤分布均衡。围手术期并发症包括出血和会阴内穿孔，后者需要开腹手术。术后出血 1％-13％，大多可自然缓解，或需输血处理。需要再次手术处理的患者约 5％。

TAMIS 是一个相对较新的技术，其结果主要来源于回顾性研究和病例报告。Albert 等报告 6％ 患者病理学上存在显微镜下切缘阳性，6 和 18 个月时复发率 4％。TAMIS 治疗直肠损害的最大多中心研究纳入了 75 例患者(低级别直肠腺瘤 33％，高级别直肠腺瘤 23％，直肠腺癌 43％，类癌 1％)，术中并发症 8％，术后合并症 19％，只有 1 例患者需要再次干预。

一项关于 TAMIS 切除的综述研究显示损害平均大小 3 厘米，距肛缘平均 7.6 厘米，总的切缘阳性率 4.36％，肿瘤不完整率 4.1％，总的并发症 7.4％。

4、肿瘤学结果

T1N0M0 直肠癌治疗目标是将肿瘤学结果最大化，将对 QoL 的长期影响降至最低。传统经肛局部切除 T1 肿瘤的长期肿瘤学结果显示局部复发率高于 29％。而 TEM 的肿瘤学结果仍有争议，有研究显示局部复发率低于 10％，而有些研究证实 TEM 局部复发率虽然较低，但与经肛局部切除没有显著差异，还有研究认为 TEM 治疗 T1 直肠癌的局部复发率可高达 20.5％。

Tytherleigh 和 Bach 的研究显示粘膜下侵袭深度是复发主要因素，sm1 复发率很低，sm2-3 复发率与 T2 相似。局部切除 pT1sm1、无淋巴血管侵袭、直径小于 3 厘米肿瘤，复发率小于 5％，局部切除 pT1sm2-3 局部复发率高达 20％，与 T2 相似。除 sm 侵袭深度，肿瘤分化、血管 / 神经周围侵犯、阳性切缘、淋巴细胞浸润、淋巴结转移和肿瘤出芽都是局部复发不良因素。

根据 NCCN 指南，T2N0M0 直肠腺癌的标准治疗是 TME，无需辅助治疗，因为此类肿瘤的淋巴结侵犯发生率为 12％-29％。针对 T2 肿瘤，简单局部切除、局部切除后行术后 CRT、术前 CRT 再行局部切除，这些方法都在尝试中。单纯 TEM 对 T2 或侵犯更深直肠癌不适合;局部切除后 CRT 结果让人失望，局部复发率达 45％;新辅助 CRT 降期后再行 TEM 证实比较有前景。

Lezoche 的前瞻性研究中纳入了 70 例 T2N0 直肠癌，行 TEM 或 CRT 后腹腔镜根治性切除。TEM 组患者的住院时间、失血、手术持续时间上优于根治性切除组，合并症发生率二组没有显著差别。TEM 和根治性切除术的肿瘤学结果如局部复发、远处复发、总的复发、无病生存可能性，二组无差别。上述结果说明 TEM 对选择性 T2、无淋巴结侵犯或远处转移的患者可接受。

Borschitz 的综述研究表明，新辅助 CRT 后局部切除 T2-3 直肠肿瘤，病理学完全缓解 ypT0 局部复发 0％，全身复发 4％;ypT1 肿瘤局部复发 2％，全身复发 7％; ypT2 肿瘤无论是局部还是全身复发皆为 7％;没有病理学反应时，也就是 ypT3，局部复发 21％，全身复发 12％。

一项前瞻性研究中纳入了 27 例下位直肠癌患者，在接受了新辅助 CRT 后给予 TEM 治疗，ypT0-2，中位随访 15 个月，局部复发率 15％。淋巴血管侵犯是独立的局部复发不良因素，而肿瘤大小、ypT 状态、T 降期、侧方 / 放射性切缘以及肿瘤退缩程度都无显著影响。

一项综述研究比较了 TEM 与根治性手术治疗 T1-2 直肠肿瘤，结论是 TEM 局部复发率更高，但在总死亡率、总生存和远处转移风险上二者没有统计学差异。这项研究中存在偏倚，如低危 T1、高危 T1 和 T2 肿瘤招募无差别。

5、功能性结果

由于直肠镜和手术时间延长可以使肛管膨胀，损害肛门扩约肌，导致术后便失禁。已有数据显示接受 TEM 治疗患者的肛门直肠压力降低与操作时间长短直接相关，但并不改变控制能力评分或是其它肛门直肠参数。

Cataldo 的前瞻性研究中纳入了 41 例患者，发现 TEM 后未加重排便控制能力，也没有发现术前术后平均便失禁严重程度评分、FIQL 评分、每日排便次数、推迟排便时间能力上有显著差别。

最近一项研究发现 TEM 后明显改善 FISI 和 FIQL 评分。患者本身报告术后 QoL 改善，这种改善可能归因于直肠损害和粘液过多产生导致便失禁，损害切除后症状消失。而且较大的直肠肿瘤会持续诱发肛门内扩约肌反射，降低肛门直肠功能。

Allaix 等进行了 5 年的功能性结果和 QoL 参数研究，同以往研究一样，压力参数如肛门静息压力、直肠敏感性、最大耐受容积、便失禁限度等，术后 3 个月时下降，术后 12 个月时恢复至术前水平。同术前水平相比，肛门挤压压力没有明显改变，Wexner 便失禁评分和 QoL 评分在术后早期阶段增加，5 年时恢复至术前水平。

只有一项研究涉及 TAMIS 切除直肠息肉后的功能性结果，显示短期结果良好，与采用设施辅助的 TEM 手术相比功能性结果没有明显改变。

6、总结

TEM 和 TAMIS 都很安全，TEM 应当用于 T1、病理学特征良好的直肠癌，TEM 前新辅助 CRT 仍有争议，TEM 后肛门功能改善，对于 TAMIS 尚无充足的肿瘤学和功能性结果。