慢性肾衰竭中西医结合治疗

慢性肾衰竭()是多种慢性肾脏病的终末阶段，以肾功能减退，代谢产物潴留，水电解质和酸碱平衡失调为主要表现。根据慢性肾衰不同阶段的临床特点可分别归属于中医“水肿”、“虚劳”、“溺毒”、“癃闭”、“关格”等范围。

一.慢性肾衰竭的临床分期

目前临床以K/DOQI对CKD的分期建议应用最为广泛，我们根据中医慢性肾衰竭的临床特点将疾病分为三个阶段：慢性肾衰竭早期 、慢性肾衰竭中期、慢性肾衰竭晚期，可结合K/DOQI分期灵活应用。

二.慢性肾衰竭各阶段的基本病机及中医治疗原则

慢性肾衰竭病因病机错综复杂，以本虚标实，虚实夹杂为基本病机。本虚有气、血、阴、阳亏虚之不同，邪实多见水湿、溺毒、瘀血等。病变涉及脏腑众多，以肾、脾为主，可以影响到胃、三焦、心、肝、肺等。疾病在不同阶段的证候均表现为正虚邪实，虚实夹杂。并且随着病势之缓、急而表现为虚多实少或实多虚少。

慢性肾衰竭早期：此期肾功能轻度损伤，肌酐清除率有轻度下降，但血肌酐仍维持在正常水平。临床上与溺毒潴留相关的症状多不明显，而以慢性肾衰竭基础病变的临床证候为特点。中医治疗主要针对基础病变进行辨证论治。

慢性肾衰竭中期：此期肾功能进一步减退，肌酐清除率有明显下降，血清肌酐有不同程度的升高。临床上或可见溺毒内聚的相关症状。此期中医病机特点为：慢性肾脏病进一步发展，重伤脾肾，以致脾湿不运，肾气不化，开阖失职，溺毒潴留，损伤气血，阻滞气机，可以出现面色无华、爪甲色淡、皮肤瘙痒、筋骨酸痛、厌食呕逆等。故中医治疗从扶正祛邪两方面着手，并且依据患者证候中虚、实双方之比例不同，扶正祛邪有所侧重。尤其在病势急性进展时，当以祛邪为急务或给予祛邪为主的标本兼治，在缓慢进展时的相对稳定期，则可给予扶正为主的标本兼治。

慢性肾衰竭晚期：此期肾功能严重受损，出现溺毒过度潴留的多种临床症状。病机为脾肾之气大衰，肾关开阖败废，溺毒壅塞三焦，窒塞气机，动血扰神，从而出现喘闷心悸，呕恶尿闭，衄血便血，神迷昏等。故中医治疗应针对溺毒潴留的临床特点，运用中医蠲除溺毒的方法并配合血液透析进行治疗。在此基础上，配合扶正祛邪，标本兼治的治疗方案。

三.慢性肾衰竭的基本证型

慢性肾衰竭临床常见的基本证型是构成其诸多临床复杂证型的基本单元，它包括正虚与邪实两大方面，其中正虚的证候常见有气虚证、血虚证、阴虚证和阳虚证;标实证候常见有血瘀证、水湿证和溺毒证。明确基本证型，则有助于对临床上变化多端的复合证型做出较为准确的诊断。

(一)正虚证型：

气虚证：①神疲乏力，②少气懒言，③自汗易感，④纳差便溏，⑤舌胖有印，⑥脉弱。具备两项可诊断。

血虚证：①面色无华，②唇甲色淡，③经少色淡，④舌胖质淡，⑤脉细。具备两项可诊断。

阴虚证：①潮热汗出，或有盗汗，②口干咽燥，③大便干结，④手足心热或五心烦热，⑤舌瘦红而裂，⑥脉细数。具备两项可诊断。

阳虚证：①畏寒肢冷，②腰膝怕冷，③面足浮肿，④夜尿频多，⑤舌胖苔白，⑥脉沉细缓。具备两项可诊断。

(二)标实证型：

血瘀证：①定位刺痛，夜间加重，②肢体麻痛，或偏瘫，③肌肤甲错。④口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下络脉色紫怒张，有一项可诊断。

水湿证：①面肢浮肿，甚至伴有胸水、腹水和阴户水肿，②肢体困重、酸楚，③胸闷脘痞，④纳呆便溏，⑤舌淡胖苔白腻，脉濡或缓。具备二项可诊断。

溺毒证：①呕恶纳呆，②口腻味秽，③神识呆钝，或烦闷不宁，④皮肤瘙痒，⑤衄血或便血，⑥舌苔污浊。具备三项可诊断。

四.慢性肾衰竭中、晚期的主要证型

慢性肾衰竭中、晚期主要证型是由二种或二种以上的基本证候构成的复合证型。根据其不同分期的临床特点，其复合证型的表现如下：

(一)慢性肾衰竭中期基本证型

1.中期本虚证型

气血亏虚证：气虚证+血虚证。

气血阴虚证：气虚证+血虚证+阴虚证。

气血阳虚证：气虚证+血虚证+阳虚证。

2.中期标实证型

血瘀水湿证：血瘀证+水湿证。

血瘀溺毒证：血瘀证+溺毒证。

血瘀水湿溺毒证：血瘀证+水湿证+溺毒证。

(二)慢性肾衰竭晚期基本证型

1.晚期本虚证型

气血阴虚证：气虚证+血虚证+阴虚证。

气血阳虚证：气虚证+血虚证+阳虚证。

气血阴阳俱虚证：气虚证+血虚证+阴虚证+阳虚证。

2.晚期标实证型

血瘀溺毒证：血瘀证+溺毒证。

血瘀水湿溺毒证：血瘀证+水湿证+溺毒证。

五.慢性肾衰竭中、晚期的兼挟证型

慢性肾衰竭中、晚期常合并多种兼挟证候，其常见兼挟证有热毒证、湿热证、气滞证、痰阻证、饮停证、动风证、动血证、犯心肺证、伤神证等。临床上可兼挟一证或多证。

热毒证：①发热恶寒，②咽喉肿痛或溃烂，③皮肤疮毒，④咳嗽气急，痰多色黄，⑤舌质红苔黄，脉数。具备二项可诊断。

湿热证：①头重且沉，②胸脘烦闷，③口苦口粘，渴饮不多，④纳呆泛恶，⑤尿急而频，灼热涩痛或滴沥刺痛，尿黄赤混浊，或血尿，或尿有砂石，⑥大便粘滞，⑦舌质红苔黄腻，脉濡数或滑数。具备二项可诊断。

气滞证：①胸胁脘腹胀闷疼痛，时轻时重，部位移动，②病情随情绪波动而增减，嗳气、善太息，③腹中痞块，聚散无常，得嗳气或矢气则减，④舌苔薄，脉弦。具备二项可诊断。

痰阻证：①胸闷脘痞，②呕恶纳呆，③形体肥胖，④全身困倦，⑤头胀肢沉，⑥舌苔白腻。具备三项可诊断。

饮停证：①喘闷心悸，倚息不得卧，②肋间饱满，咳唾引痛，③脘腹痞坚，叩之有水声，④肢体困重，水肿，⑤咳呕清稀痰涎，⑥舌苔水滑，脉弦或滑。具备二项可诊断。

动风证：①头晕目眩，②筋惕肉闰，②四肢抽搐或震颤，③筋脉拘急或肢体痉挛。具备一项可诊断。

动血证：①鼻衄，②齿衄，③肌衄，④咯血，⑤吐血，⑥便血等。具备一项可诊断。

犯心肺证：①心悸气短，②胸闷憋气，③咳喘不能平卧。具备二项可诊断。

伤神证：①表情淡漠，②神昏谵语，③昏愦不语。具备一项可诊断。

六.慢性肾衰竭的治疗

(一)慢性肾衰早、中期治疗

1.延缓肾损害的进展

(1)治疗基础疾病

按照基础疾病的中、西医治疗方案进行干预治疗，使其处于稳定状态，以减少基础病对肾功能的不利影响。

(2)实施饮食调节

低盐饮食：摄钠量100mmol/d，约食盐6g;合并高血压者，严格限钠65mmol/d(氯化钠3.8g/d)。

优质低蛋白量饮食【1】(LPD)：①当GFR为25―60ml/(min・1.73m2)时，蛋白摄入量(DPI)应控制在0.6-0.75g/(Kg••d);②极低蛋白饮食(VLPD)：当GFR〈25ml/(min・1.73m2)时，蛋白摄入量(DPI)应控制在0.3-0.4g/(Kg••d)，选富含必需氨基酸的蛋白质;③VLPD加不含氮的必需氨基酸类似物(如α-酮酸)。

低脂饮食：脂肪供能应控制在总能量的25％-35％。

(3)控制病进因素

常见的加速肾病进展因素主要有高血压、蛋白尿、高脂血症、高尿酸血症、感染以及劳累、使用肾毒性药物、妊娠等。积极有效地干预病进因素，有助于延缓肾衰竭的进展。

高血压：慢性肾脏病伴随的高血压往往难以控制，常常需多种降压药物联合使用。①首选ACEI或ARB;②选择ACEI或ARB应注意监测监测血肌酐水平。当肌酐水平上升达初始用药时的30％以上，则予以减量或停药，寻找可能的原因，调整状态后可再次用药。③若联合使用ACEI和利尿剂仍不能控制血压，或者血压达标而尿蛋白不达标者，建议加用钙通道阻滞剂，特别是非双氢吡啶类，如维拉帕米;④α或β受体拮抗剂没有独立于降压作用之外的降尿蛋白作用，但以其可抑制慢性肾脏病中因肾功能受损引起的交感神经活性增强，可能改善慢性肾脏病患者的长期预后，常用药物有美托洛尔、拉贝洛尔、普奈洛尔等。

蛋白尿：在针对基础病的治疗基础上，尚可选且ACEI和(或)ARB以及羟甲基戊二酰辅酶A还原抑制剂(他汀类药)进行治疗。

高脂血症：以血浆胆固醇增高为主者，应服用他汀类药;以血清甘油三酯增高为主者，应服用纤维酸类衍生物(贝特类药)治疗。

高尿酸血症：可选用抑制尿酸合成的药，如别嘌呤醇和非布司他，别嘌呤醇在GFR59ml/L时需减量，而非布司他在GFR59ml/L时无需减量。

感染：针对不同类型的感染，选用敏感、强效和无肾毒性的抗病原微生物药物及时控制感染。反复感染者可试用免疫增强剂(如胸腺肽、丙种球蛋白)预防感染。

(4)清除代谢废物

服用含蠲除溺毒(主要含大黄等)的药物、活性炭吸附剂及氧化淀粉等。

中药保留灌肠，包括中药灌肠液(主要含大黄等)的结肠灌注或直肠灌注。

(5)维持内环境平衡

①水电解质平衡紊乱的治疗:应特别重视高钾血症及代谢性酸中毒的防治。

高钾血症的防治：首先应祛除一切能引起血钾升高的因素，如禁食高钾食物、禁用能引起高钾或加重肾脏负担的药物;高钾血症一旦发生，即应采取下列措施进行救治(a)静滴或注射碳酸氢钠或乳酸钠，有酸中毒时更适宜。(b)葡萄糖和胰岛素联合运用，如25％葡萄糖200ml加普通胰岛素(按3-4g糖：1u胰岛素)静点。(c)袢利尿剂肌肉注射或静脉注射，每次用量为呋噻米40-80mg，或托拉噻米20-40mg，或布美他尼1-2mg。必要时可重复使用。(d)口服降钾树脂类药物，如聚苯乙烯磺酸钠或聚苯乙烯磺酸钙。另外，还可用10％葡萄糖酸钙10-20ml缓慢静脉注射以对抗高钾对心肌的影响。(e)如经上述治疗效差，血钾≥6.5mmol/L时，可行紧急透析治疗。

代谢性酸中毒治疗：轻症患者可口服碳酸氢钠治疗;重症患者(血清二氧化碳结合力13mmol/L)则需静脉点滴5％碳酸氢钠治疗。一般而言，一次滴入5ml/Kg时，血清二氧化碳结合力可大约提高5mmol/L。

②继发性甲状旁腺亢进的治疗：进入慢性衰竭中期即可出现钙磷代谢异常，继发性甲状旁腺功能亢进，PTH升高。应根据患者病情个体化制定治疗方案，并动态调整。

控制高磷血症：(a)限制食物中每日磷的摄入，应当小于800-1000mg。

(b)用磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙、司维拉姆、碳酸镧，进餐同时嚼服;使用含钙的磷结合剂时，应保证每日元素钙的摄入(包括饮食)不高于2000mg/d;对于有高钙血症或连续两次血iPTH水平低于150pg/ml或者存在严重软组织尤其血管钙化和/或动力缺失性骨病者，应当改用不含钙的磷结合剂;血磷高于7.0mg/dl时可短期加用含铝的的磷结合剂，但其使用不要超过4周。(c)透析患者要加强透析对磷的清除。(d)如果使用一种磷结合剂，血磷仍大于5.5mg/dl，可以联合用药，应当将血磷尽可能的控制在正常范围。

调整血钙水平：对于低血钙的高iPTH患者，应当给予钙制剂及活性维生素D治疗。若出现高钙血症，需要及时停用或减少含钙药物，暂停服用活性维生素D，以及使用低钙透析液以降低血钙。

活性维生素D3应用：当iPTH水平超过CKD各期目标值上限或(和)血清25羟维生素D3水平30ng/ml时，即可考虑运用活性维生素D3。使用前应将血磷水平降至4.6mg/dl(1.48mmol/L),并调整血钙水平至9.5mg/dl(2.38mmol/L)。使用方法包括小剂量持续给药及大剂量间断治疗。前者适用于轻度甲状旁腺功能亢时空患者，每天服用活性维生素D3制剂1次，每次服用0.25ug。后者又称冲击治疗，适用于重度甲状旁腺功能亢进患者，推荐使用剂量：iPTH300-500pg/ml，每次1-2μg，每周2次;iPTH500-1000pg/ml，每次2-4μg，每周2次;iPTH1000pg/ml，每次4-6μg，每周2次。最好夜间睡眠前肠道钙负荷最低时服药，高血钙发生率低且同样能达到抑制iPTH的作用。服药期间应定期复iPTH、血钙及血磷，当iPTH降至目标值下限时，即当停药。

③纠正肾性贫血：给予重组人红细胞生成素(EPO)的治疗。靶目标值：Hb水平110-120g/L，建议不超过130g/L。

EPO用药方式及剂量：(a)EPO初始剂量：80-120 IU/kg，约6000-9000

IU/周，分2-3次皮下注射;(b)剂量调整：Hb每月上升约1g/dl为宜，3-4个月达标，若4周内Hb增加2.5g/dl，则应减少剂量的30％-50％，若铁剂储备充足的前提下，4周内Hb上升1g/dl，则应增加原剂量的25％;(c)维持治疗：大多数维持性治疗需要剂量约为初始剂量的75％，约4000-9000

IU/周，每月监测Hb。

铁剂的使用：(a)最佳范围血清铁蛋白维持在200-600μg/L内，转铁蛋白饱和度20％，在EPO治疗的最初3个月里大约需补充1000mg铁，以后每月大约需要25-100mg铁。(b)铁剂分静脉和口服两种途径使用。静脉补铁明显优于口服补铁。(c)蔗糖铁安全性及有效性最好，常用剂量：铁蛋白200ng/ml，每次100mg，根据铁蛋白水平，铁蛋白200-600ng/ml时，每1-2周一次。(d)注意事项：铁蛋白500ng/ml时，此时不推荐静脉补充铁剂;因静脉铁剂可影响白细胞功能，感染期间应停止使用。

(二)慢性肾衰竭晚期的治疗：

肾脏替代治疗：包括血液透析(HD)、腹膜透析(PD)及肾移植术。

当CKD患者进展至GFR10-15ml/min(或相对应的血肌酐水平)并有明显尿毒症临床表现，经药物治疗不能缓解时，则应给予透析治疗及肾移植。对非糖尿病肾病患者，当GFR为8-10

ml/min时进行透析较为合适;当GFR 6 ml/min时，则是透析治疗的绝对指征。对晚期糖尿病肾病，根据病情需要,透析治疗可适当提前(一般GFR为10-15 ml/min)。

七.慢性肾衰竭中医药辨证治疗

(一)慢性肾衰竭基本证型的辨证论治

根据慢性肾衰竭中、晚期所表现的证候特点，参考以下证型的辨治方法，从本虚标实两方面制定切合临床实际的治疗方案。

1.本虚证型

气血亏虚

治法：益气补血。

主方：当归补血汤或八珍汤加减。

中成药：生血宁片、八珍颗粒、人参养荣丸等。

气血阴虚证

治法： 益气补血，滋肾养阴。

方药：参芪地黄汤合当归补血汤加减。

中成药：黄芪注射液、肾炎康复片、生脉饮、归芍地黄丸、 麦味地黄丸、 知柏地黄丸、左归丸等。

气血阳虚证

治法：益气温肾。

主方：右归饮合当归补血汤加减。

中成药：黄芪注射液、百令胶囊、至灵胶囊、金水宝胶囊、右归丸等。

气血阴阳俱虚证

治法：益气补血，温阳滋肾。

主方：金匮肾气汤合当归补血汤加减

中成药：金匮肾气丸、济生肾气丸等。

2.标实证型

血瘀水湿证

治法：化瘀利水。

主方：桃红四物汤合五苓散加减。

中成药：活血化瘀类中成药(灯盏花注射液、 血塞通注射液、川芎嗪注射液、阿魏酸哌嗪片、蚓激酶、

复方丹参片等)与利水渗湿类中成药(参苓白术丸、五苓胶囊等)联合用药。

血瘀溺毒证

治法：化瘀蠲毒

主方:桃红四物汤合调胃承气汤加减。

中成药：蠲除溺毒类中成药(肾康注射液、海昆肾喜胶囊、肾衰丸、尿毒清颗粒、肾衰康灌肠液等)与活血化瘀类中成药联合用药。

血瘀水湿溺毒证

治法：化瘀利水蠲毒。

主方：桃红四物汤合五苓散合调胃承气汤加减。

中成药：活血化瘀、渗湿利水、蠲除溺毒等三类中成药联合用药

(二)兼挟证型的治疗

慢性肾衰竭的病程中多兼挟热毒证、湿热证、气滞证、痰阻证、饮停证等。晚期尤易出现溺毒凌心射肺，入血窜脑，动风闭窍之动风证、动血证、凌心肺证和伤神证等危重证候。多数兼挟证的出现，往往成为病势急性进展，肾功能快速坏转的一个重要因素。及时有效地治疗兼挟证，有助于延缓肾衰竭的发展进程。

热毒证：

治法：清热解毒

主方：黄连解毒汤加减

中成药：金莲花胶囊、金荞麦片、穿心莲片、栀子金花丸等。

湿热证：

治法：清热利湿。

主方：四妙散加减。

中成药：癃清片、热淋清颗粒、八正胶囊、泌淋清胶囊、尿感宁颗粒、银花泌炎灵颗粒等。

气滞证：

治法：疏肝解郁。

主方：四逆散加减。

中成药：逍遥丸(水丸、大蜜丸、冲剂)、加味逍遥丸、 柴胡舒肝丸(散)、 越鞠丸(片) 等。

痰阻证：

治法：化痰利水。

主方：二陈汤加减。

中成药：复方鲜竹沥口服液、蛇胆陈皮片、蛇胆川贝口服液、牛黄蛇胆川贝口服液。

饮停证：

治法：泻水逐饮。

方药：已椒苈黄汤加减。

动风证：

治法：凉肝熄风。

主方：天麻钩藤饮加减。

中成药：天麻钩藤颗粒 牛黄降压丸、 清脑降压片、 全天麻胶囊、 脑立清片、羚羊角胶囊等。

动血证：

治法：凉血解毒止血。

主方：犀角地黄汤加减。

中成药：血尿安胶囊、水牛角浓缩粉、 水牛角解毒丸等。

犯心肺证：

治法：泻肺逐水。

主方：葶苈大枣泻肺汤加减。

中成药：芪苈强心胶囊等。

伤神证：

治法：清开醒神。

中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹、醒脑静注射液等