小阴唇肥大的治疗进展

小阴唇肥大通常是先天性的，使用过雄性激素、局部持续牵拉、长期慢性炎症刺激、过度手淫或性交等也可引起。

通常为双侧弥漫性增大，也可仅限于一侧，范围可从阴蒂包皮至阴唇系带[1]。小阴唇肥大可引起局部刺激，妨碍经期及便后局部卫生的保持，此外，由于目前人们可以通过多种途径了解这些部位的结构形态，从而出现了对女性外阴部形态美学上的评价，过于肥大及不对称的小阴唇被认为是一种畸形，给患者心理上造成压力，影响其正常生活[2，3]。随着人们对其危害的认识，对小阴唇肥大的治疗观念也有所转变，可通过外科手术，切除小阴唇肥大的部分，使外阴形态得到恢复。关于手术适应证，Friedrich[4]认为，在将小阴唇向侧面轻轻牵拉的状态下，宽度应小于5cm。Rouzier等[5]认为如小阴唇的宽度大于4cm，并确实引起身体的不适，即为手术指征。

我国女性小阴唇正常范围[6]:长度，左侧(30.05±6.75)mm，右侧(29.67±6.79)mm;宽度，左侧(9.91±2.95)mm，右侧(10.20±2.95)mm。立位时两侧小阴唇贴拢于大阴唇之间，微微显露，若小阴唇肥厚或肥大，外露甚为明显，超出大阴唇1cm以上，行走时摩擦引起不适，影响尿流方向，甚至影响性生活者，可考虑手术治疗[7]。据文献[1~3，8]报道，小阴唇肥大缩小术较常用的术式有4种:①直线切除缝合术。②小阴唇边缘“W”形切除整形术。③“楔”形切除术。④中央去表皮缝合术。这些术式的出现反映了人们对小阴唇缩小手术认识的不断深入和临床经验的积累，现分别综述如下。

1　直线切除缝合术

直线切除缝合术是小阴唇肥大缩小术最先出现的术式。具体方法是直线切除小阴唇肥大的突出部分[8]，然后直接缝合。其优点是操作方法简单易行。小阴唇肥大是由局部慢性感染或淋巴管阻塞等病变引起，肥大部分的组织已发生明显的病理变化，并失去原有的柔软特性者，采用直线切除缝合术在缩小小阴唇的同时又可切除病变组织，是较好的选择。但对先天性肥大，小阴唇并无病理改变者，采用该术式将原来柔软、轮廓圆润的小阴唇边缘切除，形成一条薄而僵硬的切口瘢痕，此瘢痕常易引起局部的刺激症状，在行走时会有不适感。直线瘢痕还有挛缩的倾向，瘢痕挛缩后会将阴唇系带向前牵拉，遮盖部分阴道开口。另外小阴唇边缘黑色素沉着的部分被切除后，外观显得不自然。

2　小阴唇边缘“W”形切除整形术

2000年，Maas等[2]首先报道，小阴唇边缘“W”形切除整形术，将小阴唇向侧方轻轻牵开，于其内、外侧面分别画出锯齿形切口线，内、外侧面的切口线应相互对应互补。由助手将小阴唇展平，沿切口线切除肥大的小阴唇边缘，彻底止血，用6-0可吸收线将内、外侧切口缘交错对位缝合，缝合后的切口线呈锯齿状(图1)。该术式可看作是直线切除缝合术的一种改进术式，其优点:小阴唇边缘上的瘢痕是“Z”字形的，无长的直线瘢痕，防止了纵向的瘢痕收缩，同时该术式还保留了小阴唇边缘圆润的轮廓。但缺点是未能保留小阴唇边缘正常的颜色，色素沉着部分被切除。

3　“楔”形切除术

Alter[3]报道沿设计线“楔”形切除小阴唇肥大突出的部分，彻底止血后分层间断缝合，可同时从宽度和长度两方面对其缩小(图2)。其优点是保留了小阴唇边缘正常的颜色、质地和轮廓。缺点是遗留从小阴唇基底到边缘的直线瘢痕，瘢痕挛缩后可引起小阴唇的卷曲或边缘上的凹陷。Maas等[2]指出，此方法虽保留了小阴唇边缘色素沉着的部分，但由于小阴唇前部色素沉着浅，而后部色素沉着深，“楔”形切除术切除了中间颜色过渡的部分，色素深浅两部分在切口线两侧有明显的分界，外观并不自然。如切除过度，容易发生术后伤口裂开，造成阴唇系带前移，阴道口绷紧，可引起性交时牵拉不适。

Rouzier等[5]采用“V”形切除的方法治疗了163例患者，取得了满意效果。用两把有齿止血钳在肥大的小阴唇上定出一“V”形的区域，将一把止血钳置于小阴唇的后部，与小阴唇的基底部平行，另一把止血钳根据欲切除部分的大小，位于小阴唇的中部，两把止血钳呈90°角，切除两钳中间“V”形的部分，小阴唇前部遗留的部分形成一阴唇瓣，构成新的大小适当的小阴唇。由于小阴唇的血供丰富，阴唇瓣不易发生血运障碍。将阴唇瓣展平，在无张力情况下将“V”字形两切口相对缝合。如“V”字形两边不等长，剩余伤口，直接缝合。Rouzier的方法与Alter的方法有类似之处，但形成瘢痕的位置更隐蔽，外形更自然。

4　小阴唇中央去表皮缝合术

Choi等[1]报道了小阴唇中央去表皮缝合术(图3)。将小阴唇向侧方轻轻牵开，根据小阴唇肥大情况，于小阴唇内、外侧面上分别标出拟去除的表皮部分，将标记好的范围去表皮，彻底止血后将创缘用4-0肠线连续缝合。小阴唇应保留约1cm宽度，使其能遮盖阴道口。与前面的方法相比，该术式很好的保留了小阴唇边缘圆润的轮廓、柔软的组织及正常的色素沉着部分。去除表皮的操作未伤及其下通过的血管神经，故术后不会发生小阴唇边缘坏死、感觉消失等并发症。其缺点是:①小阴唇组织较薄，无皮下脂肪，而仅有少量平滑肌组织和血管窦，去除小阴唇内、外侧面表皮的操作比较困难，如果操作不细，常可将小阴唇薄弱的皮下组织损伤，造成内外侧洞穿。②因为保留了小阴唇边缘全长的组织，而小阴唇中央去表皮缝合术后，小阴唇边缘缩小，全部保留的较长的边缘会皱缩在一起，不美观。③从横向看，小阴唇去表皮部分皱缩在皮下，使新形成的小阴唇较厚。针对此术式的缺点，Choi等[9]提出了两点改进方法:①在做小阴唇中央去表皮缝合术的同时，行小阴唇悬吊拉紧术。在小阴唇上方阴蒂包皮处做“Y”形切口，将阴蒂上提后固定于耻骨骨膜上，切口缝合呈“V”形，这样就拉紧了原先皱缩在一起的小阴唇，使外形更加自然。②去除小阴唇内、外侧面表皮，也可采用激光技术，使实际操作更加简单易行，但在操作过程中，合适参数的设置尚需进一步研究。

总之，由于认识到了小阴唇肥大在生理上及心理上给患者造成的不良影响，对其治疗的态度由保守转变为比较积极。小阴唇肥大缩小术的理想术式应是能同时解决功能和美容两方面问题的方法。直线切除突出部分并缝合的手术方法有明显的缺点，针对这些缺点，后来出现的术式均有一定程度的改进，但仍存在其不足之处。相比较而言，小阴唇中央去表皮缝合法的优点较多，在治疗的同时较好地保持了小阴唇的正常形态，但由于文献报道的例数较少，随访时间也有限，其效果尚需进一步的观察。