长期慢性咳嗽，怎么办？

一、咳嗽概况

咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者，此类患者最易被临床医生所疏忽，很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗无效，或者因诊断不清而反复进行各种检查，不仅增加了患者痛苦，也加重了患者的经济负担。

二、慢性咳嗽的定义

慢性咳嗽是指持续时间≥8周的咳嗽，其原因较多，通常可分为两类：一类为初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。

三、慢性咳嗽的常见原因

慢性咳嗽的常见原因为：咳嗽变异型哮喘（CVA）、鼻后滴流综合征（PNDs）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、胃-食管反流性咳嗽（GERC）以及长期口服某些特殊类型药物，这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70％-95％。其他病因较少见，但涉及面广，如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽（AC）、心理性咳嗽等。

四、慢性咳嗽常需要进行的检查

1、胸片或胸部CT：其主要目的是观察肺内是否存在实质性病变。

2、肺功能检查：包括通气功能、可逆试验、激发试验。其主要目的是观察是否存在气道阻塞，气道阻力升高以及气流呼出受限制。同时观察给予支气管舒张剂或收缩剂后气道的反应如何。

五、各种不同类型咳嗽的临床表现以及治疗

1、咳嗽变异型哮喘（CVA）

（1）定义：CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。

（2）临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。

（3）诊断标准： 慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；支气管激发试验阳性或最大呼气流量（PEF）昼夜变异率20％；支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效；排除其他原因引起的慢性咳嗽。

（4）治疗：CVA治疗原则与哮喘治疗相同。大多数患者吸人小剂量糖皮质激素加β2激动剂即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。

（5）疗程：治疗时间不少于6-8周，即1.5-2月。

2、鼻后滴流综合征（PNDs）

（1）定义：鼻后滴流综合征是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。

（2）临床表现：咳嗽、咳痰，咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽。通常发病前有上呼吸道疾病（如感冒）史。

（3）诊断标准：发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽；鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感；有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观；经针对性治疗后咳嗽缓解。

（4）治疗：依据导致鼻后滴流综合症的基础疾病而定。

下列病因引起的鼻后滴流综合症的治疗，首选第一代抗组胺剂和减充血剂：

①非变应性鼻炎；

②血管舒缩性鼻炎；

③全年性鼻炎；

④普通感冒。

第一代抗组胺剂代表药物为扑尔敏，常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后数天至2周内产生疗效。

对于变应性鼻炎所致的鼻后滴流综合症的治疗，首选无镇静作用的第二代抗组胺剂，常用药物为氯雷他定或盐酸西替利嗪以及鼻腔吸入糖皮质激素，常用药物为丙酸倍氯米松（每鼻孔50μg/次）或等效剂量的其他吸入糖皮质激素，每天1-2次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用，应用剂量20mg/次，每天3-4次。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长。

对于急性细菌性鼻窦炎所致的鼻后滴流综合症的治疗，抗菌药物治疗是主要药物，效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。

对慢性鼻窦炎所致的鼻后滴流综合症治疗的治疗，建议采用下列初治方案：应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周+口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周+鼻用减充血剂1周+鼻吸入糖皮质激素3个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。

3、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）

（1）定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。

（2）临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，一般为干咳，偶尔咳少许粘痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状，肺通气功能及呼气峰流速变异率（PEFR）正常，无气道高反应性的证据。

（3）诊断标准：慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；X线胸片正常；肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，PEF日间变异率正常；痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥0.03（3％）；排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；口服或吸入糖皮质激素有效。

（4）治疗： 嗜酸粒细胞性支气管炎对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽消失或明显减轻。支气管扩张剂治疗无效。通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次250-500μg）或等效剂量的其他糖皮质激素，每天2次，推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天10-20

mg，持续3-7 d。

（5）疗程：持续应用4周以上。

4、胃-食管反流性咳嗽（GERC）

（1）定义：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的临床表现。

（2）临床表现：典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的胃-食管反流患者，早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有不少胃-食管反流性咳嗽患者没有反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现或者出现进食后咳嗽。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色粘痰。

（3）诊断标准：慢性咳嗽，以白天咳嗽为主；24

h食管pH值监测显示存在明显食道返流；排除咳嗽变异性哮喘、嗜酸性粒细胞性支气管炎以及鼻后滴流综合症等疾病；抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。

对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗：患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等；患者伴有胃食管反流症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等；排除咳嗽变异性哮喘、嗜酸性粒细胞性支气管炎以及鼻后滴流综合症等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。

（4）治疗：

①调整生活方式：减肥，少食多餐，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头；

②抑酸药：常选用质子泵抑制剂（如奥美拉唑或其他类似药物）或H2受体拮抗剂（雷尼替丁或其他类似药物）；

③促胃动力药：如多潘立酮等；

④如有胃十二指肠基础疾病（慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡）伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗；

（5）疗程：内科治疗时间要求3个月以上，一般需2~4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。

5、药物所致咳嗽

引起慢性咳嗽最常见的药物是一类抗高血压药物，即血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），常见的如卡托普利、福辛普利等。其机制在于此类药物能够引起肺血管床内激肽及前列腺素等物质的聚集。

治疗：改换为其它类型的降压药物。

6、变应性咳嗽（AC）

（1）定义：临床上某些慢性咳嗽患者，具有某些特征性表现，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸粒细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义为AC。

（2）临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。

（3）诊断标准（供参考）：慢性咳嗽；肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性；具有下列指征之一：

①过敏物质接触史；

②皮肤变应原皮试阳性 ；

③血清总IgE或特异性IgE增高 ；

④咳嗽敏感性增高；排除咳嗽变异性哮喘、嗜酸性粒细胞性支气管炎以及鼻后滴流综合症等疾病引起的慢性咳嗽；抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。

（4）治疗：可考虑使用第二代抗组胺药物和（或）吸入糖皮质激素。