多发性骨髓瘤的诊疗与护理

多发性骨髓瘤(Multiple myeloma，简称MM)是骨髓内单克隆浆细胞异常增生的一种恶性疾病。MM多见于中年和老年，以50~60岁之间为多，男性多于女性，男女之比约为2:1。MM起病缓慢，可数月至数年无症状。常见症状有贫血、骨痛、低热、出血、感染、肾功能不全，病情进展，可出现肝脾淋巴结肿大、反复感染、出血、高粘综合征、肾功能衰竭等。MM在所有肿瘤中所占比例为1％，占血液肿瘤的10％。本病的自然病程为0.5~1年，经治疗后生存期明显延长或长期“带病生存”。河北省人民医院血液科郝洪岭

【诊断精要】

(一)、临床表现

1、MM瘤细胞浸润引起的临床表现

(1)骨痛、骨骼变形和病理骨折：骨痛是最常见早期出现的症状，约占70％，多为腰骶、胸骨、肋骨疼痛。病理性骨折可多处同时存在。骨髓瘤浸润骨骼可引起局部肿块。少数病例仅单个骨骼受损，称为孤立性骨髓瘤。(2)贫血和出血：贫血较常见，为首发症状，早期贫血轻，后期贫血严重。血小板减少，出血症状多见、皮肤粘膜出血较多见，严重可见内脏及颅内出血。(3)髓外浸润：髓外浸润多见于肝、脾、淋巴结和肾脏浸润，肝、脾轻度、中度肿大，颈部淋巴结肿大，骨髓瘤肾。神经浸润可以导致部分病人在早期或后期可出现肢体瘫痪、嗜睡、昏迷、复视、失明、视力减退。如同时有多发性神经病变(P)、器官肿大(O)、内分泌病(E)、单克隆免疫球蛋白血症(M)和皮肤改变(S)者，称为POEMS综合征。孤立性病变仅见于软组织者，称为髓外骨髓瘤。MM可以发展成浆细胞白血病。

2、骨髓瘤细胞分泌大量M蛋白引起的症状

(1)继发感染：由于正常多克隆免疫球蛋白减少和中性粒细胞减少，MM患者易发生感染，多见于细菌，亦可见真菌、病毒，最常见为细菌性肺炎、泌尿系感染、败血症，病毒感染以带状庖疹多见。(2)肾功能损害：50％~70％病人尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型，出现慢性肾功能衰竭、高磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症，可形成尿酸结石。(3)高粘滞综合征：发生率约为2％~5％，血浆黏滞性增高，血流缓慢，组织瘀血、缺氧所致。头晕、花、视力障碍，并可突发晕厥、意识障碍。(4)淀粉样变和雷诺现象：淀粉样变发生率为5％~10％，常发生于舌、皮肤、心脏、胃肠道、皮肤、韧带等部位。如果M蛋白为冷球蛋白，则可以引起雷诺现象。

(二)、诊断与鉴别诊断

1、骨髓中浆细胞10％，并有异常浆细胞(骨髓瘤细胞)或骨髓活检为浆细胞瘤。为主要的诊断依据。

2、血清中出现大量单克隆免疫球蛋白(M蛋白)，IgG25g/L;IgA10g/L;IgD2.0g/L;IgE2.0/L;IgM10g/L或尿中出现单克隆免疫球蛋白轻链(本-周蛋白)，轻链排出2.0g/24小时。

3、无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松。其中圆形和椭圆形穿凿样溶骨性病变，是本病典型的X线表现，常见于颅骨。

诊断MM时，如细胞学标准存在或细胞学中任一项加上其他标准中任一项都可以确立诊断;只有1和3项者属于不分泌型MM，需要进一步鉴别属于不合成或合成而不分泌型。

对只有1和2项者(尤其是骨髓中无原、幼浆细胞者)，须除外反应性浆细胞增多和未定性单克隆丙种球蛋白血症(MGUS)。另外还须与转移性癌的溶骨性损害、骨结核等鉴别。

【治疗精要】

(一)、化疗

一般采用各种联合化疗方案，初治病人可以选用各方案;在化疗取得完全缓解后，用VCAP、MEPP方案。

MP方案为MM的经典方案，M为马法兰0.25mg/(kg・d)×1~4 d或0.1～0.15mg/(kg・d)×1~7d，泼尼松60mg/(m2・d)与马法兰同时服用。本方案有效率50％~70％。M2方案也为国内外临床医师广泛使用。CHOP方案是治疗恶性淋巴瘤的经典方案，对MM也有较好疗效。VAD方案是目前治疗复发性及难治性MM的的较好方案，对复发性MM有效率达65％，对难治性MM为25％。MM患者多年老体弱，全身情况差，过分化疗并无益处。

(二) 对症和支持治疗

1、感染：细菌感染，应选用抗生素。

2、高钙血症：增加补液量，多饮水使尿量每日2000ml,促进钙的排泄。紧急情况下可以应用肾上腺皮质激素、静注等渗盐水、降钙素等。

3、高尿酸血症：大量补液，口服或静脉注射碳酸氢钠，别呤醇100ml/次。

4、贫血：可应用雄性激素、重组人红细胞生成素(rhEPO)，酌情输注浓缩红细胞。

5、肾功能衰竭：保持尿量达100ml/h，积极处理高钙血症，必要时行血液透析治疗。

(三)、放射治疗

放疗能使肿块消失，解除局部疼痛，照射200-300cGy骨痛可以减轻。

(四) 干扰素

大剂量α-干扰素能抑制骨髓细胞瘤的增值。临床应用干扰素联合化疗的方法治疗本病，能提高化疗化疗的完全缓解率。用法：(3～5)×106单位皮下注射，每周3次，用4~6周。

(五)、造血干细胞移植(HSCT)

自体造血干/祖细胞移植作为一种骨髓挽救措施，使大剂量化、放疗成为实际可行。由于自体外周血造血干/祖细胞采集比较容易，较少瘤细胞污染，造血重建快，已逐渐取代自体骨髓移植，但仍存在以下问题尚未解决。自体外周血干细胞移植物含有一定量的瘤细胞，可能成为日后复发的根源之一，目前清除瘤细胞的方法之一是进行CD34+细胞的小净化。何时进行移植为最佳，目前尚有争论。一项前瞻性随机临床试验结果显示，早期移植与复发后移植无显著性差异。但前者生活质量高。

移植前预处理方案为尽可能杀死瘤细胞，目前常用的预处理方案为大剂量马法兰、或马法兰+全身照射。异体造血干/祖细胞移植中无瘤细胞污染，移植后存在移植抗骨髓瘤(GVM)效应，移植相关病死率接近40％，只有少数患者长期存活，加之匹配供体来源限制，目前尚难以在临床广泛应用。但这一方案是目前唯一渴望治愈MM的方法。

(六)、分子水平治疗

继传统化疗、干扰素及干细胞移植治疗多发性骨髓瘤的方法之后。为了进一步改善MM的预后，在分子水平治疗方面出现了一些新的策略，如以骨髓新生血管、细胞表面受体、骨髓瘤细胞DNA分子作为靶点，诱导骨髓瘤细胞的凋亡或将其阻滞于G1期，调节骨髓微环境，或是调节骨髓微环境与骨髓瘤细胞间的相互作用，或是阻滞破骨细胞前体细胞转化为破骨细胞。这些新的治疗方法在临床及动物试验中已取得一定疗效。目前这方面的药物主要有反应停、双磷酸盐、蛋白酶抑制剂、砷剂和抗IL-6抗体或IL-6阻滞剂。

【护理精要】

多发性骨髓瘤常见的护理问题有：疼痛;躯体移动障碍;有感染的危险;有损伤的危险;排尿异常;焦虑。下面详细介绍每个护理问题的护理计划。

(一)、疼痛

1、相关因素：(1)浆细胞浸润骨骼和骨髓。(2)病理性骨折。

2、主要表现：病人感腰骶部、胸廓和肢体骨游走性歇性骨痛，呈进行性加重。呻吟叹气、愁眉苦脸、惊恐、强迫体位。

3、护理目标：主诉疼痛减轻，表现有舒适感。

4、护理措施：(1)关心、体贴、安慰、同情病人。(2)向病人解释疼痛的原因，减少其恐惧感。(3)卧床休息，协助病人满足生活需要。(4)指导病人用止痛药，并密切观察止痛药物的止痛效果。(5)选用非药物性措施，使疼痛缓解，例如采用放松技术/分散病人注意力技术，从而转移病人对疼痛的注意力，并适当按摩病人病变部位，以降低肌肉张力，增加舒适。(6)给予病人舒适的体位。各种治疗集中完成，以免影响病人休息，保证病人足够的休息和睡眠时间，减少噪音和活动。

5、重点评价：疼痛部位、性质、程度、发作特点、持续时间。引起疼痛加剧/缓解的因素。

(二)、躯体移动障碍

1、相关因素：(1)骨质疏松。(2)胸腰椎破坏压缩，压迫脊髓导致瘫痪。(3)化疗后虚弱。

2、主要表现：(1)截瘫。(2)被动体位。

3、护理目标：(1)恢复活动状态;(2)无不活动的并发症，表现为皮肤完整，无血栓性静脉炎，排便正常。

4、护理措施：(1)卧床期间，协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等。(2)卧床时协助病人每1-2h变换体位，保持病人肢体功能位，适当使用气圈、气垫等，每日用温水擦洗全身皮肤，保持皮肤清洁、干燥，预防褥疮发生。(3)截瘫病人要防止下肢萎缩，严密观察肢体受压情况，并予肢体按摩，进行肢体的被动或主动活动锻炼。(4)鼓励病人咳嗽和深呼吸，如果没有禁忌证，应饮水2000-3000ml/24h，采取预防便秘的措施(充足的液体入量、多纤维食物、躯体活动、便软化剂等)。

5、重点评价：(1)活动多影响的程度。(2)有无不能活动的并发症发生。

(三)、感染危险

1、相关因素：(1)将桨细胞浸润，M球蛋白增高。(2)骨髓抑制/衰弱。(3)免疫反应低下。(4)化疗副作用。

2、主要表现：如发生感染，可出现畏寒、发热、咽喉疼痛、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、口腔溃疡、肛周疼痛等。

3、护理目标：病人无/减少发生感染，表现为无发热，咽喉疼痛、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、口腔溃疡、肛周疼痛等。

4、护理措施：(1)做好保护性隔离，在接触病人前/后认真洗手，减少探视入员。病人戴口罩，少到人群聚集的地方活动，尤其是不要与患有感冒的病人接触。(2)保持室内空气新鲜，每日开窗通风2次，每次15-30min，且每日上、下午各用0.5％过氧乙酸喷雾消毒，地面和床单位用0.5‰84消毒液拖抹消毒，床上被服勤更换，保持清洁。(3)指导病人保持良好的卫生习惯，饭前、便后要认真洗手;不食不洁的生食;勤剪指甲，用温水全身擦洗干净，保持全身皮肤清洁;每周清洗头发1次。(4)指导并协助病人做好口腔、眼、鼻腔、肛周及外阴部的护理，例如：每日早起、晚睡，三餐后协助病人漱口，用常用的漱口液(生理盐水、口泰、口康、朵贝氏液等)交替含漱，清除食物残渣，保持口腔清洁;每日用蘸0.02％的洗必泰液的棉签洗双耳，用0.1％链霉素滴鼻液滴鼻，用氯霉素眼药水滴双眼，教育病人不要挖鼻孔;保持良好的排便习惯，每次便后清洗外阴及肛周，用0.02％的高锰酸钾溶钾溶液擦洗肛周或坐浴20min，用0.1％的新洁尔灭溶液冲洗或擦洗外阴。(5)做好各种插管的护理，严格遵守无菌技术操作原则。

5、重点评价：(1)监测体温，有无发热。(2)无感染症状

(四)、损伤危险

1、相关因素：(1)骨髓抑制或衰弱。(2)肿瘤浆细胞浸润释放并激活破骨细胞导致骨质疏松或甚至发生溶骨性破坏。(3)血小板减少，M蛋白影响血小板功能。(4)M蛋白致凝血功能障碍。(5)高球蛋白血症和淀粉样变时对血管壁的损伤;⑥肝功能异常。

2、主要表现：易发生病理性骨折、鼻出血、牙龈易出血、皮肤紫癜、贫血。

3、护理目标：(1)减少病理性压缩性骨折及骨折后并发症。(2)能采取预防出血的措施，减少出血。

4、护理措施：(1)睡硬板床，腰部系腰带，防止肋骨骨折、脊椎骨压缩性骨折。(2)尽可能鼓励病人多下床活动，以防骨骼进一步脱钙，必要时搀扶或提供辅助器械，如拐杖，防活动时外伤;减少不必要的创伤。(3)各种穿刺尽量选用小针头，提高穿刺准确度，减少穿刺次数，且穿刺完后局部皮肤按压5~7min，至不出血为止。(4)保持良好的排便习惯，摄入足够量的水分/纤维样食物，或遵医嘱给予大便软化剂，防大便干结，以预防便秘，并嘱病人不要用力大便。(5)指导病人用软毛牙刷，禁用牙签剔牙。(6)饮水、食物、沐浴水温不宜过高，一般在40℃左右。(7)教育病人不要搔抓皮肤，不要骤起骤立，以防体位性低血压致晕厥而造成外伤。

5、重点评价：(1)有无骨折及骨折部位、程度。(2)有无出血及出血部位及出血量。

(五)、排尿异常

1、相关因素：(1)免疫球蛋白沉积(游离轻链)。(2)高尿酸症。(3)截瘫。(4)血钙过高而沉积。

2、主要表现：(1)肾功能衰竭、尿少。(2)尿失禁。(3)(尿潴留。

3、护理目标：(1)维持最佳的肾脏功能，出入水量平衡。(2)不发生排尿异常所致的并发症。

4、护理措施：(1)给予肾病饮仞，限盐摄入，每日2-3g;遵医嘱补液，准确记录24h出入水量。(2)现尿潴留时，首先采用便于排尿的方法，如听水流声、温水冲洗会阴部。(3)如出现尿失禁，首先要关心、体贴、安慰病人，消除病人顾虑和恐惧心理，及时更换尿湿的床单和衣裤，保持床单清洁、干燥，必要时插导尿管，并留置导尿管于床旁。(4)做好留置导尿管的护理：严格无菌导尿，尿袋内尿液随时倾倒，尿袋不能高于耻骨联合水平，防尿液逆行性感染，尿袋隔日更换，严格消毒，防接口处反复打开，每日用0.1％的新洁尔灭棉球清洗会阴部，保持导尿管通畅，定时开放，一般每4h开产1次。(5)发生肾衰出现少尿时，做好透析准备。

5、重点评价：(1)监测尿量，评价病人肾功能。(2)有无泌尿道并发症发生。

(六)、焦虑

1、相关因素：(1)疾病对身体的威胁。(2)健康状况改变和角色功能改变。

2、主要表现：(1)失眠、干郁、不能控制自己情绪。(2)预感不幸，懊悔不已。(3)易激动，爱指责他人，批评自己。(4)注意力不集中。

3、护理目标：(1)能够认识焦虑的表现(症状)。(2)注意力集中，精神舒畅，消除/减轻焦虑。

4、护理措施：(1)记录焦虑程度;耐心向病人解释病情，消除病人心理紧张和顾虑，使其能积极配合治疗和得到充分休息。(2)主动介绍环境、病人的主管医生和护士，消除病人的陌生感和增加安全感。(3)经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题，并与病人建立良好的护患关系。(4)协助确定适当的应对机制，以便主动采取调整行为。(5)护理时要保持冷静和耐心，与病人说话速度要缓慢，语调要平静，尽量解答病人提出的头问题。(6)指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松、练气功、听音乐等。(7)适当使用药物，了解不良反应，观察药物疗效。(8)密切观察病人情绪变化和行为有无异常，以免发生意外。

5、重点评价：(1)焦虑程度。(2)控制焦虑的应对技巧和效果。