正中神经解剖及损伤的介绍

正中神经在腕部较表浅，易被锐器伤及。肱骨髁上骨折与月骨脱位，常合并正中神经伤，多为挫伤或挤压伤。继发于肩关节脱位者为牵拉伤。此外正中神经可因腕部骨质增生腕横韧带肥厚或旋前圆肌的肥大，而产生慢性神经压迫症状。

疾病介绍

正中神经由颈5～8与胸1神经根的纤维构成。从臂丛外侧束分出外侧头，从内侧束分出内侧头，两头联合组成正中神经。在上臂正中神经与肱动脉伴行，正中神经在上臂无分支。在肘窝，正中神经穿过旋前圆肌两头之间。在该区发出如下肌支：旋前圆肌肌支；支配拇长屈肌、示指屈指深肌、旋前方肌的前骨间神经。在前臂，正中神经位于指浅屈肌腱桡侧和掌长肌腱深面，经腕管进入手内。

在此段分支如下：

肌支：支配桡侧屈腕肌，掌长肌，指浅屈肌及指深屈肌桡侧半。

掌支：在腕上桡侧发出，系一皮支，分布于手掌中部及鱼际的皮肤，有时缺如。

在手部，于腕横韧带远侧缘依次发出

①运动支，支配拇短展肌，拇指对掌肌，拇短屈肌（桡侧头）。

②拇指桡侧固有神经，分布于拇指桡侧半皮肤。

③第1指总神经，分2支，1支分布于拇指尺侧半皮肤，1支分布于示指桡侧半皮肤。后者发出1～2小支至第1蚓状肌。

④第2指总神经，分布于示指尺侧与中指桡侧半的皮肤，从该总神经发出1～2小支至第2蚓状肌间或由尺神经支配。

⑤第3指总神经，分2支，分布于中指尺侧与环指桡侧半皮肤。

正中神经损伤较常发生，损伤部位多在手腕部或前臂，在上臂或腋部受伤者较小。

牵拉伤：最常见。大部分是手臂被卷入机器所致。

挤压伤：以前臂部骨折或疤痕挛缩为主，常伴严重广泛软组织损伤。

切割伤：日常生活或工作中发生的玻璃割伤，或在前臂手术时误伤。

枪弹伤或药物误注入神经干内致伤：与上述损伤相比较，这两类损伤病例较少。[4]

临床表现

（1）运动：三个鱼际肌即拇对掌肌、拇短展肌及拇短屈肌浅头瘫痪，故拇指不能对掌，不能与手掌平面形成90°角，不能用拇指指腹接触其他指尖。大鱼际肌萎缩形成猿手畸形。拇短屈肌有时为异常的尺神经供给。

（2）感觉：正中神经损伤对手部感觉的影响最大。伤后，在掌侧拇、示、中指及环指桡侧半，在背侧示指、中指远节丧失感觉。由于丧失感觉，手功能受到严重影响，拿东西易掉，无实物感，容易受到外伤及烫伤。

（3）营养改变：手部皮肤、指甲均有显著营养改变，指骨萎缩，指端变得小而尖。

腕部正中神经完全断裂

运动：三个鱼际肌即拇对掌肌、拇短展肌及拇短屈肌浅头瘫痪，故拇指不能对掌，不能与手掌平面形成90°角，不能用拇指指腹接触其他指尖。大鱼际肌萎缩形成猿手畸形。拇短屈肌有时为异常的尺神经供给。

感觉：正中神经损伤对手部感觉的影响最大。伤后，在掌侧拇、示、中指及环指桡侧半，在背侧示指、中指远节丧失感觉。由于丧失感觉，手功能受到严重影响，拿东西易掉，无实物感，容易受到外伤及烫伤。

营养改变：手部皮肤、指甲均有显著营养改变，指骨萎缩，指端变得小而尖

正中神经的检查及损伤的表现。

A、B.拇指外展对掌正常；C、D.正中神经损伤后拇指不能对掌，拇、示、中指不能屈曲；E、F.感觉减退或消失区。

肘部正中神经损伤

运动：除上述改变外，尚有旋前圆肌、旋前方肌、桡侧腕屈肌、指浅屈肌、指深屈肌桡侧半、拇长屈肌及掌长肌瘫痪，故拇指和示指不能屈曲，握拳时拇指和示指仍伸直。有的中指能部分屈曲。[5]

疾病诊断

明确的外伤史，手的桡侧半感觉障碍，拇指对掌不能，呈“猿形手”。拇示指屈曲受阻，必要时肌电图检查。即能确诊。

疾病检查

肌电图检查有助于判断有无神经损伤及程度。

疾病治疗

一般治疗：以下情况时选用 ①正中神经损伤轻微，肌肉与感觉障碍以减退为主，无主要运动功能障碍。②神经损伤在3个月以内，功能渐有恢复征象者。

手术指征：

①闭合性神经损伤保守治疗3个月后仍无恢复。

②开放性神经损伤。

手术方法：正中神经手术显露：

①上臂正中神经的显露切口，沿腋前缘和肱二头肌腱的内侧缘直到肘关节，再由肘掌侧横纹转向外侧到肘窝正中，再折向前臂中线。切开臂部筋膜，显露肱神经血管束。正中神经在上臂上段位于肱动脉外侧，逐渐由肱动脉前侧移到肱动脉内侧，然后沿肱二头肌内缘下行到肘关节前方。

②前臂正中神经的显露切口，由肘前中线向下，在前臂中线向远端至腕部。正中神经在旋前圆肌附近分出的肌支，均由神经干尺侧分出，故在正中神经桡侧进行分离较为安全。正中神经进入旋前圆肌前，先分出2个较粗的分支到该肌，然后在该肌的深浅头之间穿过，再分支到其他屈肌。

③腕部显露正中神经时，沿腕横纹及鱼际纹切开，并需切开腕横韧带及掌筋膜。由正中神经尺侧缘进行分离，可免损伤支配鱼际肌的外侧支。根据损伤性质选择相应的神经手术。

预防

正中神经损伤应该如何预防？要注意应用支具使受累关节处于功能位，由于正中神经损伤后不仅影响屈拇屈指及对掌功能，而且实体感丧失对手的功能有很大影响，因此恢复感觉功能是很重要的任务，对于感觉减退可以让病人触摸各种不同形状，大小，质地的物体，如绒布，硬币，钥匙等日常用品，先在直视下，然后在闭眼时练习，使病人逐渐能辨认不同的物体，对感觉过敏，需采用脱敏治疗，即要教育病人多使用敏感区，对敏感区自我按摩，用不同材料的物品刺激敏感区等，教育病人保护感觉障碍区，不要用患手去触摸危险的物体，防止发生烫伤，刺伤，压迫溃疡，当手指肌力恢复到3级时，应指导病人多做手的精细动作练习和ADL练习。

并发症

正中神经损伤可以并发哪些疾病？正中神经在肘上无分支，其损伤可分为高位损伤（肘上）和低位损伤（腕部），腕部损伤时所支配的鱼际肌和蚓状肌肉麻痹及所支配的手部感觉障碍，临床表现主要是拇指对掌功能障碍和手的桡侧半感觉障碍，特别是食，中指远节感觉消失，而肘上损伤则所支配的前臂肌亦麻痹，除上述表现外，另有拇指和食，中指屈曲功能障碍，若治疗不及时，可发发神经，肌腱的过度粘连以及肌肉萎缩和关节僵硬等。