复杂梗阻性无精子症诊疗策略分析

虽然目前超声医学、精液分析与放射医学发展迅速，但对梗阻性无精子症术前仍然无法明确诊断其梗阻原因与部位，故术中行输精道探查术，采取逻辑性的探查策略势在必行。从睾丸网开始、附睾头体尾部、输精管至射精管，整个输精道任何部分都有可能发生梗阻。先天性双侧输精管缺如具有典型的临床特点，查体输精管或附睾不能触及、精液量少、精液低PH值、睾丸体积正常，诊断并不困难[6]。但单侧输精管缺如患者也可由于后天性因素导致健侧输精管道梗阻，表现为梗阻性无精子症[7]。提示CUAVD的无精子症患者可能是由于对侧精道的后天性梗阻，仍有手术再通的机会。术中探查发现CUAVD可合并健侧输精管远端梗阻或健侧附睾梗阻，可有机会行输精管-输精管（V-V）吻合或者输精管-附睾（V-E）吻合术，5例患者中有2例获得自然怀孕，同时3例因无法吻合行取精+冻精术，所以术前应根据精液特点和超声检查等仔细鉴别，避免不必要的手术探查。

儿童的腹股沟疝手术是造成输精管梗阻的常见医源性原因，不育症就诊男性既往有过腹股沟疝手术史者精道梗阻的发生率为26.7％，输精管远端可能在腹股沟内环或内环（56.7％），或出现缺损，可能同时继发附睾梗阻[8]。本院曾报道了腹股沟区手术后医源性输精管损伤导致的OA，直接通过原切口探查梗阻部位的两端，进行输精管吻合术[5]。腹股沟疝手术未必总是OA的病因，可能存在原发性或继发于输精管损伤后附睾梗阻。由于术前并不能确定输精管腹股沟段梗阻，是否直接探查腹股沟段有待商榷。首先通过阴囊切口探查，手术入路简单，如输精管远端通畅则不必打开腹股沟，如若梗阻，则考虑再行腹股沟管切口探查精道。损伤后的输精管断端可回缩至内环口以上，探查和吻合难度增加，需要腹腔镜协助游离输精管残端[9]。腹股沟疝手术导致的输精管损伤，不仅由于切断、钳夹或者电凝，无张力修补的补片导致的纤维化也可能造成精道梗阻，如何在腹股沟疝手术过程中保护输精管值得关注[10]。在探查中发现远端输精管口径变小，可能由于精液中生长因子或雄激素不能在局部发生作用造成。手术探查发现单纯腹股沟疝术后OA 15例，腹股沟疝术后合并附睾梗阻5例，合并CUAVD 3例。术后11例复通，5例自然怀孕。

无明确输精管因素的OA，术前往往难以通过辅助检查判断梗阻原因，本研究中12例术前无明显梗阻原因的OA，术中探查梗阻位置各异。如术中探查发现的输精管远端梗阻，可通过硬膜外导管探知梗阻部位，根据梗阻位置可改变手术切口继续探查。对于精道多处梗阻或两侧不对称的复杂性OA，根据术中探查情况采用交叉吻合可以提高再通率。一侧输精管远端梗阻伴对侧输精管近端梗阻，建议采用输精管交叉吻合（见图2），相比输精管附睾管吻合术可获得更高的再通率，3例行交叉VV吻合术患者中有1例获得自然怀孕。经过探查确认不适合再通手术的OA，建议睾丸取精后冷冻备辅助生殖使用，避免再次手术取精[11]。

由于国内双针缝线的限制，单针输精管附睾吻合术应用更为广泛，随着手术技巧的提高获得了相当的手术成功率[3, 12, 13]。显微VE吻合术治疗OA在国内多家单位逐步开展[12, 14, 15]，丰富了OA的治疗手段，对复杂性OA也积累了越来越多的经验。本组2例采用了交叉VE吻合，1例一侧输精管远端梗阻伴同侧附睾尾部梗阻，同时对侧附睾头部梗阻，行输精管附睾管尾部吻合术（见图3），并且术后精液检查证实复通；1例一侧输精管远端梗阻伴同侧附睾体部梗阻，同时对侧附睾头部梗阻，行输精管附睾管体部吻合术，并且术后精液检查未见精子。术后预后不同可能与附睾吻合部位不同有关[16]。Sabanegh[2]对10例单输精管梗阻伴对侧睾丸病变的患者采用输精管附睾交叉吻合，术后8例再通。腹股沟疝手术后梗阻性无精子症，根据术中探查情况处理采用输精管吻合术，输精管交叉吻合术、输精管附睾交叉吻合术都可以获得一定再通率[13]。无法行吻合术时，建议睾丸取精后冷冻备辅助生殖使用，避免再次手术取精[11]。

伴输精管因素的复杂梗阻性无精子症，可根据严格术前评估和术中探查行显微复通手术，术后获得自然妊娠的机会，交叉显微吻合不失为一种复杂精道复通的有效手段，值得进一步推广和应用。