人工关节假体的选择―膝关节篇

人工关节置换是治疗膝关节晚期病变的终极手术，这是一种成熟且富有成效的治疗方式。关节置换在欧美发达国家已经普及且被广泛接受，目前美国每年的关节置换数量接近百万例。在我国大城市的大医院，这项技术也被专科医生熟练掌握，并应用其造福于广大膝关节病患。现代人工关节假体发展非常迅速，但广大患者对关节假体知之甚少，如何选用一款适合的关节假体，是广大病患所关心的问题。

现代人工关节的假体材料与设计工艺日新月异，目前人工膝关节是由钴铬钼合金和高交联的超高分子聚乙烯制造，经久耐用。膝关节假体生产厂家也多达数十家，关节假体更有进口与国产之分，所以要根据患者个体情况选择适合的假体类型及型号。

人工全膝关节假体由三部分组成：

1、股骨假体：放置于股骨远端的股骨髁假体，由金属合金组成；

2、胫骨假体：可以有单一假体设计，由高交联聚乙烯组成。也可以由两部分组件组合式设计，有金属托和高交联聚乙烯垫片组成。垫片在金属托上固定或滑动。股骨假体在胫骨组件上滑动。

3、髌骨假体：安置于髌骨的残留骨床上，与股骨假体髁间构成髌-股关节面，由带金属背板的高交联聚乙烯组成。通常意义上的人工全膝关节置换术，就是指由这三个组件匹配替换相应膝关节的病变表面骨质。

膝关节假体分类，根据使用部位不同，可分为单髁假体、双髁假体及三间室(全膝)假体。根据固定方式，可以分为骨水泥固定假体和非骨水泥(生物)固定假体。根据假体设计的限制程度，可以分为非限制性假体、部分限制性假体、高限制性假体和全限制性假体。

如何选择一个合适的膝关节假体呢？主要涉及这几个方面：

固定方式的选择：目前临床上使用最多的是骨水泥固定方式的假体，这种假体在临床上获得了长期可靠的随访结果。骨水泥的作用不仅是固定假体，使假体获得一个初始的稳定，而且更能加强骨床的承载强度，有的时候骨水泥中可以掺入特定的抗生素进行固定。

单髁假体的选择：单髁假体是非限制性假体。选择单髁假体的目的是最大限度的保留关节的组织结构、骨量以及运动功能，以备后续的再次全膝关节置换。主要适用于单纯内侧或外侧间室的病变，临床上单髁置换的比例较小，约占7％～10％的病例。

全膝假体的选择：膝关节假体的机械限制保证了假体的稳定，但同时又与关节活动度形成矛盾。一般来说，较少限制的假体可以获得更好的关节运动功能，较多限制的假体在设计上提供了关节假体额外的稳定性，但可能会截骨过多，高限制性也可能导致假体与骨界面间的松动。

初次置换的膝关节，大多选择非限制性及部分限制性假体，其中后稳定性(PS)假体，由于无需保留后交叉韧带功能，其适应症更广泛。对于后交叉韧带功能不全或屈膝挛缩而无法保留后交叉韧带，如类风湿关节炎的患者，更适合选择后稳定性假体。

膝关节的翻修，多选择高限制性假体，如LCCK、TC3等，主要用于侧副韧带功能不全、存在较大骨缺损或严重内外翻畸形的患者以及膝关节翻修的患者。全限制性假体，如铰链式膝关节，可用于近膝关节肿瘤患者的关节置换术或膝关节稳定丧失的全膝关节翻修。另外还可以选择加用延长杆的部分限制性假体。

另外，对于骨质疏松或重度肥胖的患者，或者膝翻修的患者，选择假体时要适当增加延长杆以增加关节的稳定及承重能力，防止假体过早的机械性松动。

临床上假体种类繁多，生产厂家也很多，但设计理念相似，所以关节假体的选择也有规律可循。膝关节置换是毫米级手术，膝关节置换的疗效优劣不仅取决于假体，更多地依赖于术者的操作技术及术后的正确康复，以及术者对假体的认知及熟悉程度。因此，临床上选择假体时，如果患者的经济条件允许，要以术者为主导，遵循基本的假体选择原则，根据膝关节畸形的类型及软组织的完整程度，选择术者熟知的假体。