给孩子安装起搏器：心内科的活还是心外科的事儿

心脏正常的搏动，对任何人而言都是无比重要。在上一节，已经向大家介绍了那些患儿需要安装永久性起搏器。当下定决心，您会面临另外一个选择，那就是该找哪一科的大夫。

对于成人而言，安装永久起搏器，毫无疑问是心内科大夫的活。在一些大的心脏中心，甚至都配有心律失常病房，专门实施起搏器安装和调试。内科大夫可以通过外周血管穿刺，将起搏电极漂流到右心室，然后将电极远端钩住心室内膜。最后，将起搏器安装在前胸皮下，将起搏导线和起搏器相连就可以工作了。北京阜外医院小儿心脏外科张浩

但对于小儿而言，起搏器的安装远比成人复杂。一个永久性起搏器系统包括两方面：起搏导线（电极）和起搏器。对于小儿而言，他/她还处于发育阶段。孩子的身高会慢慢增长，但起搏导线是固定长度的。由于孩子心脏较小，也不可能在心脏或外周血管内盘绕更多的导线以备发育所需。所以，对于儿童而言，即使可以轻易地经皮安装永久起搏器，但不可避免地面临以后发育的问题。孩子的长高，会导致起搏导线和心内膜连接的撕裂，从而使起搏器失去功能。

小儿永久起搏器安装面临另外一个挑战就是起搏器电量消耗问题。无论成人还是小儿，他们所用的起搏器都是一样的。现代科技的进步，起搏器已经可以做的很小。但电量仍是限制起搏器寿命的主要因素。由于成人需要的心率较为缓慢，每分钟60余次便足矣，但儿童是其2-3倍，这也就意味着起搏器寿命要缩短2-3倍，小儿起搏器更换的频率远较成人为高。若小儿第一次起搏器就如成人一样安装到前胸皮下，由于小儿活泼好动，前胸又缺乏足够的脂肪保护，所以起搏器容易受损，而且后续老是在同一位置取放起搏器将十分地不便。

在另外一方面，相当多先天性心脏病孩子由于心脏解剖畸形的原因，将无法由内科经皮安装永久起搏器。如单心室类手术，矫正型大动脉手术等，其上腔静脉并不和右心室直接相连，所以不可能经皮安装，由外科开胸安装是此类患儿唯一的途径。

从上面叙述，我们不难得出结论，对于小婴儿或儿童而言，经皮安装永久起搏器虽然可行，但不是一个合理的选择。所以，在国外心脏中心，对于儿童起搏器安装是首选外科途径，那就是在胸骨下做个小切口，将起搏导线直接缝合到右心室的表面（即心外膜途径），而起搏导线可以很轻松地盘绕在胸腔内。目前心外膜起搏导线一般长度是1米2，远超过成人从胸骨下剑突到肚脐的长度，所以孩子发育丝毫不会感到导线的长度不足。然后在孩子肚脐上再开个小口子，将起搏器埋藏到腹部腹直肌下。这样孩子厚厚的腹部脂肪垫和腹直肌可以给起搏器很好的保护。

下面就是笔者给一位2岁孩子安装的永久起搏器术后的图片。孩子是在当地医院做室间隔缺损修补手术，但术后发生了高度传导阻滞。孩子每分钟心率只有30多次，还有较长时间的心脏停搏出现昏厥现象。手术2个小切口，每个约2-3厘米。对于那些曾合并实施先心病手术患儿而言，由于曾经有胸骨切口，所以在原切口进去安装心外膜起搏器应该是首选的。

一个小孩子如果在婴儿期安装起搏器，如果孩子能长大，活到80岁，那么穷尽一生，需要更换起搏器7-9次。所以，一个较好的国际公认的治疗策略就是如果孩子在5岁之内，那么最好安装心外膜途径的起搏器。这样等孩子长大后，当起搏器电量耗尽后，在青春期改换成经皮途径，即经静脉途径安装心内膜起搏器。所以，孩子安装起搏器，是一个系统工程，不单单是心内，也不仅仅是心外科的活儿，而是两个科室齐心协力，为了孩子健康需要共同努力的大事儿。