胆道损伤原因

医源性胆道损伤是胆道外科严重的手术并发症, 往往对患者造成的后果较严重。胆道损伤比例虽然不高，但因胆道手术数量的巨大，胆道损伤的绝对数不容忽视，特别是复杂的胆道损伤(bismuthⅢ、Ⅳ、Ⅴ型)，国外报道此类型损伤占整个胆道损伤的80％以上。其远期并发症发生率较高，部分患者需要再次甚至多次手术，手术效果不佳，给病人造成极大的痛苦。临床上胆道损伤原因包括解剖结构不清、解剖变异、麻醉效果不佳、炎症导致周围组织粘连重、手术医师盲目自信、技术操作不熟练等。

医源性胆道损伤的特点是损伤比较隐蔽，损伤胆道为正常胆道很细，若胆道损伤发现不及时或者处理不当，远期并发症较多，常常给病人造成较严重后果甚至是灾难性后果。因此胆道损伤首先是尽力预防，胆道损伤后处理方法很多，总的原则是解除梗阻、通畅引流，防止修复重建后的胆道再狭窄，补救措施主要强调早期发现和正确的处理。

胆道损伤若想一期吻合首先要求早期发现。故术中必须要辨清胆道的解剖结构，在关腹前必须仔细检查手术创面有无胆汁渗漏、切除的胆囊管有无两个管道开口。可疑胆道损伤时应立即行术中胆道造影检查，当鉴别特别困难时一定要请专家会诊。术后早期胆道断端与周围组织炎性水肿不明显，组织不脆，病人全身情况较好，全身炎性反应及肝肾功能受损不重，胆道易吻合且愈合能力强，发生胆漏和疤痕狭窄的机会少得多。

笔者主张24h内可行一期吻合，如果局部和全身情况良好，超过24h也可行一期吻合。术后较晚出现黄疸或腹痛等症状，或怀疑存在胆道损伤时，一定要结合放射和内镜等方法尽快明确诊断。多数患者是由基层医院转入，往往损伤时间较长，需要先行局部引流，待全身及局部情况好转后再行胆道重建术。

局部缺血在胆道重建术后胆道狭窄中扮演了一个重要角色。多数胆道损伤伴有肝固有动脉、右肝动脉损伤，胆汁对胆道断端的化学刺激，缺损胆道较长，都可影响重建胆道的血供，成为重建后胆道狭窄、胆管炎反复发作的重要原因复杂的胆道损伤行高位肝总管空肠Roux-en-Y吻合可以改善缺血的状况，这可能是优于同类型损伤行胆道修补+T管支撑引流术修复胆道的原因。

复杂的胆道损伤往往涉及到左右肝管分离，需要整形才能吻合，少部分病人只能行右肝管空肠Roux-en-Y吻合术或左右肝管分别与空肠Roux-en-Y吻合术。整形时往往需要游离左右肝管，此时一定注意不要损伤血供,国外有报道进行胆道重建时，同时修复损伤的右肝动脉或肝固有动脉取得了良好的效果。

由于损伤胆道为正常胆道，直径较细，缝合应用可吸收线，操作应轻柔精细，最好由有经验的医师完成。并放置内支撑管可使胆道充分引流成压，避免术后吻合口瘘或狭窄，便于术后动态观察、冲洗和清除残留结石，为后续治疗保留通路。

但支撑管径要合适，使吻合口处无张力或塌陷，不然可造成吻合口缺血、坏死、胆瘘或狭窄，T形管可整形成Y形管，其中两个短臂分别进入左右肝管。支撑管留置时间可根据肝外胆道的解剖和病理条件及对纤维化成熟时间的估计而定，一般半年以上。

以前认为空肠袢越长越可以抗反流，但事实并非如此，过长的输出肠袢易发生折叠、扭曲、粘连及不全梗阻,使内容潴留,细菌繁殖,更易发生胆道逆行感染，逆行感染主要原因是吻合口狭窄，引流不畅所至，缺血又是导致吻合口狭窄的重要因素，胆肠Roux-en-Y吻合术因吻合断靠近肝门,血供相对较丰富，很少导致吻合口狭窄，即便有肠内容物返流至胆道，也不易发生胆管炎。

一般认为空肠袢长于20cm即可防止反流,一般以40cm为益。但如果为了维持正常的胆道生理结构，而采取胆道修补+T管支撑引流术,常常因局部缺血、操作难度大,发生较高的远期并发症。

综上所述，医源性胆道损伤是胆道外科永远的议题，主要在于预防，一旦发生胆道损伤需早期发现和正确的处理，解除梗阻、通畅引流，防止修复重建后的远期并发症。本研究结果表明复杂的医源性胆道损伤采用胆肠Roux-en-Y吻合术术后远期并发症较胆道修补+T管支撑引流术少，取得较为满意的疗效，是一种较好的处理复杂的医源性胆道损伤的手术方式，值得临床推广。