透析用动静脉内瘘近期并发症的处理

根据近几年来治疗过的多例血液透析用动静脉内瘘并发症，谈谈自己的一些的一些体会。

大家知道，动静脉内瘘是尿毒症患者的生命线，需要用心去爱护，但血液透析用动静脉内瘘使用的频率非常高，因此不可避免会出现一些并发症，而一旦出现并发症若处理不及时或不恰当，直接的后果就是动静脉内瘘废用，需要再次手术建立新的动静脉内瘘，而尿毒症患者大多血管条件都不满意，再次手术建立动静脉内瘘麻烦且风险较大，因此，对于动静脉内瘘并发症的合理的治疗非常关键。

动静脉内瘘常见的近期并发症包括：术后急性血栓形成、动静脉吻合口破裂出血/假性动脉瘤形成、急性心功能不全、切口感染/移植物感染等，术后急性血栓形成常见的原因包括术中阻断时间长、吻合技术不过关导致静脉端扭曲、吻合口狭窄、静脉远心端流出道狭窄或闭塞、患者高凝状态等，因此吻合的技术非常重要，尽管动静脉内瘘的吻合技术属于血管外科最常用的吻合技术，但的确存在熟练程度的差别，不熟练的技术可能导致手术时间长达数小时，笔者曾亲眼目睹时间长达7个小时的动静脉内瘘手术，因此娴熟的吻合技术不仅能大大缩短手术时间，而且能够有效避免因吻合技术所致扭曲、吻合口狭窄等所致术后急性血栓形成，一旦吻合技术熟练，可以将手术缩短至几十分钟，笔者目前完成动静脉内瘘手术平均时间大约在40分钟左右。对于静脉远心端流出道狭窄或闭塞的患者，最重要的是术前的筛查，患者既往是否有颈内静脉置管史，是否有患侧肢体的深静脉血栓病史，物理检查首选彩色超声，可以明确腋静脉、锁骨下静脉是否有狭窄或者闭塞，但需要指出的是，如果彩色超声未发现异常，而临床高度怀疑静脉流出道有问题，应当进行血管造影检查，因为造影检查才是明确静脉流出道是否正常的金标准。如果动静脉内瘘远心端流出道存在狭窄或者闭塞，手术的成功可能性非常渺茫，在手术过程中，如果吻合完成以后，发现静脉流出道只有搏动没有震颤，大多是流出道的问题。

急性心功能不全也是动静脉内瘘较常见的近期并发症，因为动静脉内瘘手术完成以后，一部分动脉血直接经静脉回流至心脏，而不经过毛细血管网，回心血流量会增加，心脏负荷相应增加，对于心功能正常的患者不会有问题，但如果术前即存在急性心功能不全或临界状态的患者，术后易发生此类并发症，因此术前的心脏评估非常重要，可根据患者的临床症状及心脏超声结合评估，若术后一旦发生此类并发症，需再次手术结扎动静脉内瘘。切口感染在自体动静脉内瘘非常少见，可按照外科感染的基本原则处理即可。移植物感染主要指的是采用人工血管建立的动静脉内瘘人工血管移植物感染，此类并发症处理极为棘手，因人工血管移植物一旦发生感染，很难通过单纯的抗菌素治疗痊愈，绝大多数患者需要手术摘除人工血管移植物，因此预防重于治疗，对于采用人工血管移植物的患者，一定要按照抗菌素应用原则，预防性应用抗菌素。