脊柱非融合技术

1911年Hibbs 和Albee首先应用腰椎后路融合技术治疗脊柱畸形病例，四十余年后Smith和Robinson 及Cloward提出颈椎前路椎间减压植骨融合治疗颈椎病，脊柱融合技术经过近一个世纪的发展和临床实践，已被广泛用于治疗各种退行性脊柱疾患。脊柱融合技术通过重建椎间高度、增加节段稳定性，获得很好的近期疗效，是目前治疗脊柱退行性疾病的常规方法，并成为评价此类疾病治疗效果的金标准。然而，融合固定改变了脊柱功能单位正常的生物力学环境，使相应脊柱节段运动功能丧失，导致邻近节段应力负荷集中、异常活动增加，从而加速了邻近节段的退变。近几十年来，能否采用接近脊柱正常生理环境的方法来解决脊柱退行性疾病是各国脊柱外科医生不断思索的问题，非融合动态固定的理念和方法应运而生，椎板成型术、人工椎间盘、人工髓核、弹性椎弓根系统和棘突间稳定系统等动态固定的方法和技术相续进入临床，并取得很好近中期临床效果。本文对目前脊柱主要的非融合技术做一简要的述评。

椎板成形X由日本医师Oyama于1973年首先介绍，该手术一方面扩大椎管间接缓解了脊髓压迫，同时又保留了颈椎后部结构及颈椎的活动性。随后出现了许多该手术的不同改进形式，目前被广泛应用的主要分为两种：单开门和双开门。椎板成形X的共同目标是通过重建后方的骨性拱形来增加椎管面积，同时尽量避免减压节段的融合而保留这些节段颈椎的活动功能。尽管术后患者不同程度和时间存在肩轴疼痛症状，椎板成形X对颈椎后纵韧带骨化及长节段脊髓型颈椎病良好的脊髓减压效果和功能改善已被广大医生接受。椎板成形X的椎管扩大和功能改善在颈椎前凸患者的效果要优于颈椎后凸患者。影响椎板成形X手术效果的因素除颈椎序列外还有：脊髓萎缩、症状持续时间长、老年、严重的脊髓压迫及神经根病变等。

颈椎人工间盘置换(ADR)技术自上世纪末出现以来，与经典的颈椎前路减压融合术(ACDF)相比，因其先进的理念和保留相应节段生理运动，很快为广大脊柱外科医生所接受，目前病例数日益快速增长。现对颈椎ADR技术的整体认识是：充分减压是手术近期疗效的保证，开展颈椎ADR技术必须严格控制适应症，这直接影响治疗的中远期疗效。单节段置换近中期疗效与传统ACDF手术相比，在症状缓解、手术并发症、患者满意度方面无显著差异，但ADR较ACDF在防止或减缓邻椎退变方面，有明显的优势。多节段间盘退变病例治疗方法出现多种方法共存局面，如多节段ADR、ADR结合椎间融合及ADR结合微创技术，孰优孰劣有待进一步临床研究。颈椎人工间盘假体呈现多元化，目前尚未优劣之分，各种人工间盘之间各有特色，手术技术也有所差别，使用时存在一定的学习曲线。此外，有关颈椎人工间盘置换的并发症及防治的报道也有所增加，这说明颈椎人工间盘技术正日趋成熟。

腰椎人工间盘技术虽然开展时间(上世纪八十年代)较颈椎早，但仍未得到广泛开展和推广，其主要原因有：腰椎人工间盘置换对手术者技术要求高、学习曲线长、并发症多且比较严重、翻修难度大，而且腰椎人工间盘假体设计仍存在较多不完善之处，这些均限制了该技术的推广。令人欣慰的是，近年出现腹腔镜下腰椎人工间盘技术的初期探索，取得了很好的效果，这为腰椎人工间盘技术未来发展指明了方向。此外，腰椎人工间盘置换的适应症应严格限制在间盘源性腰痛，对以腿痛为主的病例进行腰椎人工间盘置换应慎重。

腰椎人工髓核置换技术，由于假体设计一直未达到临床理想要求，早期应用的尝试因并发症多、国内特殊的医疗环境，没有得到较长时间的延续，处于淘汰的边缘，但人工髓核置换在理念上存在优势，相信随着未来假体设计的完善，在脊柱非融合领域应占有一席之地。

腰椎棘突间固定(动态稳定装置)在棘突间形成一个“漂浮”装置，适度撑开可分担椎间盘和关节突关节部分负荷，通过上下棘突间的捆绑带或其它固定装置的有限伸缩限制植入节段过度屈伸、降低了棘突间和关节突关节的压应力，同时保留了相应节段一定范围的活动度。腰椎棘突间动态稳定系统，因其先进的理念、无需太多的技术学习曲线、翻修容易等优点，推广较快。国内临床应用主要集中在Wallis 和Coflex系统两方面，经过近五年的临床经验积累，对其适应症的探索及手术技术方面应注意事项，有了我们国内自己的体会和总结，对其长远的疗效和适应症的把握仍需时间的检验，可以说，其未来是光明的，但所需完善的方面仍很多。

腰椎弹性弓根系统和半坚强固定技术，近年国内出现初步应用的报道，早期效果较好，但缺乏系统的研究，国外有十余年随访与坚强固定对比的报道，临床效果较为满意，对延缓相邻节段的退变要优于传统的坚强固定，但此方面的研究报导尚少，与传统固定融合孰优孰劣，目前得出结论为时尚早，将来的路仍很长。

总之，脊柱非融合技术为脊柱退行性疾病的治疗带来了新的理念和希望，尽管目前仍不完善，但相信其未来的发展是光明的，其存在的问题需要我们广大脊柱外科医师和相关研究者在将来不断探索解决。