腰椎峡部崩裂并滑脱的手术治疗

腰椎崩裂并滑脱患者的手术治疗方法还存在较多的争议。自1997年1月~1999年10月，我们科室共收治25例此类患者，回顾分析报告如下。

一、腰椎峡部崩裂并滑脱患者的临床资料

25例患者当中男性患者12例，女性患者13例，年龄17~60岁(平均约42岁)。临床表现包括:间歇性跛行，单纯顽固性腰痛，腰痛伴单侧下肢症状，双侧下肢症状;下肢症状主要表现为休息或行走时出现酸困、不适、麻木或疼痛，仅1例出现拇趾背伸力减弱。症状大多数局限于臀部或大腿后方或膝部，涉及小腿足部少见，膝腱及跟腱反射、大小便均正常。有明确外伤史3例，其中扭伤2例，砸伤1例。病程5个月~26年，多数为1~3年。

二、影像学资料

常规腰椎正侧位及双斜位X线片均显示有椎弓峡部裂，位于L3者1例，L4者12例，L5者14例，其中双节段崩裂2例。行CT扫描18例，12例有椎间盘膨出，2例表现为侧后方型突出，神经根受挤压，其中1例与临床神经根症状相吻合。

三、手术方法

单纯植骨融合术3例，自行研制可调悬吊复位固定器复位融合22例，其中2例同时行椎板间开窗髓核摘除术。手术采用俯卧位，局麻或连续硬膜外麻醉下进行。后路常规暴露腰骶椎，按RoyCamille椎弓根钉定位法，分别在滑脱椎及下位椎体拧入4枚椎弓根螺钉，彻底清除峡部崩裂区纤维结缔组织，然后上棒提拉复位滑脱椎体后固定。取髂骨植于峡部裂小关节及横突间，放置引流，缝合切口，拆线后石膏裤固定3~4个月。

四、治疗结果

随访10~24个月，平均15个月，完全复位20例，部分复位2例，未复位(单纯植骨融合)3例，植骨融合时间约4~6个月。

五、讨论

1、复位的价值

腰椎崩裂滑脱是否需要复位尚存在争议。不主张复位的学者认为复位手术并发症多，其危险性比原位融合术大得多，不可轻易施行。随着经椎弓根内固定器械的发展，大多数学者主张手术复位。首先让我们从崩裂滑脱(以L5为例)的病理上来分析，L5峡部崩裂后分为前后两部分，当站立特别是负重时，腰骶关节上受到一个向前下的滑脱分力，在滑脱分力的作用下，L5前部沿S1椎体后上端斜坡向前下滑移，其结果一是S1椎体后上缘和L5神经弓前下缘卡压马尾神经，同时峡部骨折处纤维及软骨组织增生，从而使椎管神经孔变形、狭窄而出现相应临床症状;一是使峡部骨折处受到反复持久的剪切力而使骨折不愈合，形成假关节和继续滑脱。因此复位不仅能够恢复腰骶部椎管的正常形态和容积及正常的负重力线，同时解除对马尾神经的卡压，消除下肢症状。另外，复位后融合可大大提高融合率。另处还有假关节形成的报道，其发生率为0％~6％。但原位融合也可引起神经并发症，如Schoenecker发现原位融合后的马尾综合征发生率为6％。嵴柱侧弯研究学会强调原位后路融合的神经并发症和复位融合相同。另外原位融合后滑脱进展率高达11％~70％。所以我们同意大多数专家的意见，主张尽量复位，但不强求复位。本组病例中，复位后未见不良并发症，个别患者术后出现健肢麻木症状，但均在1~3个月内消失。

2、关于是否需要减压问题

轻度腰椎滑脱是否需要神经根减压尚存争议。首先我们明白减压的目的是消除下肢的根性神经症状，是否需要减压应取决于产生下肢症状的病理基础。腰椎峡部崩裂并滑脱患者根性神经痛的原因多是由于异常活动使神经根受牵拉或峡部裂处形成的纤维软骨痂造成椎间孔狭窄，或滑脱致椎管狭窄压迫神经根或马尾神经造成的。理论上讲，术中清除裂部的增生组织，同时复位固定植骨融合，即可消除上述症状。本组病例的疗效也验证上述观点。其次，要分清下肢根性神经症状是腰椎峡部崩裂滑脱造成的，还是腰椎间盘突出症造成的。腰椎崩裂并滑脱所致疼痛向臀部或大腿后面放射常见，很少超过膝关节，此可能系嵴神经后支受刺激所致，真正沿坐骨神经放射至小腿少见，因而，因伴发椎间盘突出造成神经根受压少见，但一旦出现，多呈典型坐骨神经症状，且前者出现与滑脱椎同平面的神经根刺激症状，与椎间盘突出通常压迫下一平面的神经根临床表现有所不同。本组病例中仅2例合并有明确椎间盘突出和上述观点相符。文献报道合并椎间盘突出发生率4％~27％。本组2例椎间盘突出中有1例即为L5峡部崩裂滑脱同时合并L4、5椎间盘突出。我们认为造成崩裂滑脱伴椎间盘突出发生率差异如此之大的原因是不同作者对椎间盘突出概念认识上差异和诊断标准不统一的结果。CT图像在滑脱层面上常因层厚而显示为重叠影，表现为椎间盘突出或椎管狭窄的影像，造成误诊。

因此，我们认为减压应严格掌握适应症，不应作为常规，只有在有明确的临床症状和影像学证据存在椎间盘突出、侧隐窝狭窄或重度滑脱患者，减压才有必要。