外阴癌的相关常识

外阴癌较罕见，约占所有女性生殖系统恶性肿瘤的4％。主要发生于绝经后妇女，发病率随年龄的增长而升高。外阴癌虽长于体表易于早期发现，但却常被延误。90％的原发性外阴癌为鳞状细胞癌，另外还有恶性黑色素瘤、腺癌、基底细胞癌、疣状癌、肉瘤及其他罕见的外阴恶性肿瘤。 大多数鳞状细胞癌发生于大阴唇，

但也可发生于小阴唇、阴蒂和会阴。

外阴上皮内瘤变(VIN)作为一种癌前病变，好发于年轻妇女，可能与宫颈和阴道的类似病变相关。

VIN有 2 种：

1、常见型VIN：疣状，基底细胞样和混合型，多数病例中与人乳头瘤病毒(HPV)感染相关。

2、差异型VIN：主要见于年长妇女，常与硬化性苔癣和(或)鳞状上皮过度增生相关。

治疗VIN的最佳方案是进行患处皮肤表浅切除，可以结合(或不结合)激光治疗。外阴癌以往主要采用手术治疗，在过去20年里放射治疗和相对少用的化疗已逐渐发展。外阴癌的治疗趋势已成为多学科参与的个体化治疗，患者应该集中到拥有相关诊疗经验专家的妇科癌症中心就诊。

一、诊断和分期

外阴癌指肿瘤原发病灶位于外阴。必须排除来源于生殖器或生殖器外的外阴部继发肿瘤，诊断时必须有肿瘤的组织学证据。腹股沟淋巴结和股淋巴结是肿瘤区域扩散的部位，盆腔淋巴结(髂外、髂内、闭孔及髂总淋巴结)受累应视为远处转移。确定治疗前必须由病理活检确诊。在门诊局麻下行楔形或Keyes活检(Keyes

活检指用一个钢笔形状的凿取器，尖端为锋利的环形结构，通过转动凿取组织行活检，主要用于要求一定深度的病变组织活检)通常已足够。活检应该包括部分皮下间质组织，但最好不切除整个病灶，否则在制定治疗方案时难以确定切除范围。若楔形活检病变直径≤2cm，间质浸润深度1mm，必须整块切除病灶以进行连续切片检查确定浸润深度。

其他检查包括：

1、如宫颈存在，需行 Pap抹片检查。

2、由于鳞状上皮病变通常累及其他部位， 故需用阴道镜检查宫颈和阴道。

3、盆腔和腹股沟区 CT扫描有助于检测相应部位的增大淋巴结。

4、术前常规进行全血细胞计数、生化检查和胸部X 线检查。。

二、治疗

（一）VIN 的治疗：VIN 的治疗方法多种多样。 首先要通过多点活检确定病变完全为上皮内病变。多中心病变的患者需多处活检。外阴两侧的病变一旦确诊，应行外阴上皮局部表浅切除术，切除边缘超过肿物外 0.5-1.0cm即可。累及小阴唇的病变也可行局部切除术，但采用激光汽化的效果更佳。激光治疗常损害毛囊，使外阴被覆阴毛脱落，阴毛不再生长。激光治疗也适用于阴蒂病变。大的病变可以行表浅外阴切除术(外阴皮肤剥除)和薄层皮片植皮术。

（二）外阴浸润性鳞癌：外阴癌的治疗必须个体化。 没有标准的手术，在保证治疗效果的前提下，尽量采用最保守的手术。

1、外阴微小浸润癌(ⅠA期)：ⅠA期行广泛局部切除术(wide local excision)。 如果局部切除后显示预后不良(有神经或血管区域浸润)，行更广泛的切除术是必要的。通常不需切除腹股沟淋巴结。

2、早期外阴癌(ⅠB～Ⅱ期)：

（1）原发病灶的治疗：为了减少治疗对患者身心和性生活方面的影响， 通常选择比广泛外阴切除术更保守的广泛局部切除术。该术式在预防局部复发方面与广泛外阴切除术疗效相当。 手术切缘应至少超过病变边缘1cm，深度应达泌尿生殖隔下，即位于阔筋膜水平面且覆盖耻骨联合的筋膜层。如果病变靠近尿道， 在估计不引起尿失禁的情况下可以切除尿道远端1cm。 如果同时存在VIN，应切除 VIN 病变部位的表浅皮肤组织以控制症状， 排除其他部位的表浅浸润及预防病变进展为浸润癌。

（2）腹股沟淋巴结的处理：腹股沟区复发的患者死亡率非常高，因此，正确处理腹股沟淋巴结是减少早期外阴癌死亡率的重要因素。所有ⅠB和Ⅱ期、间质浸润超过1mm 的患者，至少应该行同侧腹股沟淋巴结切除术。局限于一侧外阴的ⅠB期肿瘤发生对侧淋巴结转移的概率小于1％，因此行单侧腹股沟淋巴结切除术是适当的。位于中线及累及小阴唇前部的肿瘤应行双侧腹股沟淋巴结切除术。大的一侧肿瘤也可行双侧腹股沟淋巴结切除术，特别是同侧淋巴结阳性者。对前哨淋巴结的相关研究正在进行。因为单独切除腹股沟淋巴结术后腹股沟区的复发率较高，因此推荐同时切除腹股沟和股淋巴结。股淋巴结位于卵圆窝内股静脉周围，因此切除股淋巴结时不必去除筋膜层。三切口技术术后伤口愈合较好。也可选择使用(外阴和腹股沟淋巴结)整块切除术，尤其对于位于阴蒂和阴蒂周围的病变。为了避免皮肤坏死，应保留全层皮下浅筋膜组织。腹股沟淋巴结切除后病理发现淋巴结阳性， 术后辅以盆腔和腹股沟区放疗者的效果优于盆腔淋巴结切除术者。 有 1处(可能2处)微转移(5mm)者不需要辅助放疗，这些病例经单纯手术治疗后预后良好。 有以下指征者应行双侧盆腔和腹股沟区放疗：

①有一处腹股沟淋巴结大转移(直径5mm)。

②转移之淋巴结有囊外扩散。

③有2处(可能3处)或更多处的腹股沟淋巴结微转移(5mm)。对于大多数病例，放疗部位应该包括腹股沟淋巴结区以及至少盆腔下部淋巴结，包含髂总血管分叉部。如有广泛腹股沟淋巴结受累或可疑的盆腔淋巴结转移，须延伸放疗野上部。根据患者的身体状况和病变范围选择其中一种放疗技术。放疗应通过高质量的计算机断层扫描 (CT)或核磁共振成像(MRI)技术进行三维剂量设计。结合光电技术常用来治疗区域淋巴结并避免股骨顶端过量照射，应包括全部浅层和深层的腹股沟淋巴结。对于体型偏瘦的患者，需避免高能光子束照射引起的浅层腹股沟淋巴结射线过量。一旦选择电子射线照射，股淋巴结区需保证足够的照射剂量。近年来，开始应用适型调强放射治疗(IMRT)或其他逆向设计计算系统治疗外阴癌。 尽管这些技术有助于减少周边皮肤及软组织的急性放疗不良反应，但治疗方案设计和剂量计算较复杂，靶区剂量过大的意外发生率较高，最好由有相当专业能力的医师施行。应根据原发病变和残余病灶的范围确定放疗剂量。对于腹股沟淋巴结切除后镜下发现的微小转移，总量50Gy，1.8-2.0Gy 的分割剂量通常已足够。 如果有多个淋巴结阳性或者有囊外扩散的证据，可以给予高达60Gy 的剂量以减少肿瘤负荷。 若有大块残余病灶，放疗照射剂量需要60-70Gy。同期放化疗在腹股沟和盆腔淋巴结治疗中的作用尚不清楚。

3、晚期外阴癌(Ⅲ-Ⅳ期)：多学科综合治疗非常重要。

（1）淋巴结处理：在确定总体治疗方案前应先明确腹股。

沟淋巴结状态。术前应行盆腔 CT 或 MRI 检查，有助于确定盆腔或腹股沟淋巴结的病变范围。 盆腔MRI检查同样有助于了解原发病变的解剖范围，但不是常规检查项目。如果 CT 检查未发现可疑淋巴结，行双侧腹股沟淋巴结切除术。如果最终组织学检查淋巴结阳性，术后应参考早期病变的处理指南加用腹股沟和盆腔放疗。如果淋巴结阴性，不需行腹股沟和盆腔放疗。如果患者不适合手术治疗，也可行放化疗治疗原发肿瘤及腹股沟和盆腔淋巴结。对于淋巴结阳性者，最好避免行系统的淋巴结切除术因为系统的淋巴结切除术联合术后放疗可能导致严重的淋巴水肿。建议仅切除增大的腹股沟和盆腔淋巴结，术后给予腹股沟和盆腔放疗。如果腹股沟淋巴结出现溃疡或者固定，影像学检查未显示肌肉或股血管受侵，应行淋巴结切除术。如果无法切除，应该通过活检确诊再行放疗，联合(或不联合)化疗。有些病例放疗结束后可能需要行腹股沟淋巴结切除。

（2）原发肿瘤的处理：通常先切除腹股沟淋巴结，后处理原发肿瘤。假如手术切除原发肿瘤可以达到切缘阴性、不会损伤括约肌造成大小便失禁，手术值得进行。如果手术需以人工肛门或尿流改道为代价，最好先行放、化疗后再手术，以缩小手术范围达到切除肿瘤或任何肉眼可见的残余病灶的目的。同期放化疗已被广泛应用于手术切除可能损伤会阴部中心结构(肛门、尿道)的大块病灶患者，有放、化疗后无需手术达到完全缓解的报道。根据治疗前确定的腹股沟淋巴结状态，决定腹股沟和盆腔淋巴结是否需要同时放疗。晚期外阴癌累及尿道和肛门的患者采用顺铂和5-氟尿嘧啶新辅助化疗有助于保留肛门括约肌和(或)尿道。5-氟尿嘧啶和丝裂霉素 C 常用于晚期病变放疗期间的同步化疗。

（3）放疗程序：如果腹股沟淋巴结阳性并有相应的放疗设备，应尽早行辅助放疗，初始放疗范围应该包括盆腔、腹股沟淋巴结及原发部位，总剂量至少50Gy。必须完全覆盖腹股沟淋巴结区。一些医生更喜欢用大腿分开体位，但应提供外阴遮以避免皮肤射线过量。大块或特别高危区域通常选择并置电子野以使表面和深层均达到足够的放射剂量。大块外阴病灶可能需要 60-70Gy才能达到局部控制，虽然最近报道了各种放化疗程序，但是在剂量与局部病变控制之间的量效关系还不确定。假如病灶靠近手术切缘(5 mm)而且切缘不能再切除，可加术后放疗。尽管术后放疗可改善高危患者的局部控制情况，但由于绝大多数局部复发都可通过再次手术或放疗补救，

因此，对总体生存率提高的意义尚不明确。某些病例可采用近距离放射治疗阳性切缘，但该技术需要经验以避免出现坏死。另外，手术野也可以选择并置的电子野治疗或适形外照射。

三、少见的外阴恶性肿瘤的治疗

1、外阴黑色素瘤：外阴黑色素瘤是仅次于外阴鳞状细胞癌的常见的外阴恶性肿瘤。大多数位于阴蒂或小阴唇。推荐采用 Clark 或 Breslow的改良镜下分期系统。除了发现很早并且很多年没有变化的外阴色素性病变之外，其余均应切除活检。现在对皮肤黑色素瘤的治疗倾向于更保守，外阴黑色素瘤也倾向于更保守的手术治疗。原发病变应行广泛局部切除术，切缘离开病变至少1cm。 切除淋巴结的作用尚存在争议。一项前瞻性、多中心临床随机对照试验将中等深度的黑色素瘤(深1-4mm)患者的治疗分为选择性淋巴结切除组和对照组。共纳入740例患者，对于年龄≤60 岁、浸润深度1-2mm、瘤体表面没有溃疡的患者，行选择性淋巴结切除术的生存率较对照组高。

2、巴氏腺癌：发生于巴氏腺的恶性肿瘤可以是移行细胞癌或鳞状细胞癌，可以发生于导管，或者是发生于腺体本身的腺癌。腺样囊性癌和腺鳞癌亦有报道。总体来说，外阴腺癌的发病通常比浸润性鳞癌早十余年。通常是在切除了已经有较长病史的巴氏腺囊肿后才确诊。广泛外阴切除术和双侧腹股沟淋巴结切除是巴氏腺癌的标准治疗方法。对早期病灶采用同侧腹股沟淋巴结切除和次广泛外阴切除术同样有效。因为病变位于坐骨直肠窝，位置较深，因此切缘可能接近瘤体，术后放疗可以减少局部复发的可能性，特别是对于瘤体较大者。如果同侧腹股沟淋巴结阳性，双侧腹股沟和盆腔淋巴结区放疗可以减少局部复发。

对于腺样囊性病变，广泛局部切除术也是一个治疗选择。切缘阳性或神经束膜浸润者推荐术后辅助局部放疗。

3、外阴派杰氏病：外阴派杰氏病绝大多数是上皮内病变，偶有表现为浸润性腺癌。该病主要发生于绝经或绝经后妇女。大多数患者主诉外阴不适和瘙痒，体检常呈湿疹样外观。确诊常靠活检，通常与上皮内病灶或浸润癌有关。上皮内派杰氏病需要进行表浅局部切除术。 由于潜在的组织学改变常超过临床可见的病变范围，常难以获得一个清晰的手术切缘。最近缩小了上皮内病灶的广泛切除范围，若以后出现症状或临床可见病灶，可再行手术切除。肿瘤侵犯或扩散到尿道或肛门者处理非常困难，可能需要激光治疗。如果是基底腺癌，浸润的部分必须行广泛局部切除术，切缘至少离开病灶边缘1cm。 单侧病变至少应该行同侧腹股沟-股淋巴结切除术，并且参照鳞癌放疗指征进行辅助放疗。