血管科ASA Ⅳ级病人的麻醉技巧

随着社会老龄化程度的不断加深，高龄老人的手术数量也不断增加，高龄老人一般都合并有许多慢性疾病，为其行手术治疗增加了很大的风险，例如：90岁（甚至103岁）以上年龄的老人还在做换股骨头的手术等，在过去的10年对这样年龄的病人多数的医生都不会再给做手术了。然而，对于这一群体的患者来说手术做完后对提高其生活质量甚至延长寿命都是很有好处的。但是手术的风险却增加了很多，这种手术中的风险绝大多数都压在了麻醉医生的肩上。

7月11日我院血管外科预给一名85岁的老人做一侧下肢大血管的转流手术。这位老太太既往有20年的高血压、32年糖尿病、20年脑梗，肾功能不全透析期（9个月前，3个月前），心律失常：室早，房颤，完全性右束支传导阻滞。心脏彩超：二尖瓣狭窄伴关闭不全，轻度返流。三尖瓣中度返流。主动脉瓣狭窄伴关闭不全。风心病。高尿酸血症8个月，高脂血症2年。PICC置入状态。重度骨质疏松。腰椎间盘突出（L2-L3， L3-L4， L5-S1）病史。肺动脉高压（中度）。卧床已经近半年。因为双侧下肢动脉硬化长期口服抗凝血药阿司匹林，并且术中不能停药。综合以上情况，麻醉前对病人进行评估ASA评级为Ⅳ 级，仅次于最高级Ⅴ（即随时都有生命危险）。

对于给这样的病人做手术麻醉，我们都相当重视，全科人员进行了细致的讨论。就选择什么样的麻醉方案多方论证：如选择椎管内麻醉（半身麻醉），因病人服用抗凝药可能会出现椎管内出血，从而压迫脊髓导致截瘫；并且患者有腰椎间盘突出病史给穿刺也会带来困难，此方案不可。选择全身麻醉：老人心脏不好，室早、房颤、完全性右束支传导阻滞、肺动脉高压，全身麻醉后术中或术后会出现生命体征的巨大波动甚至出现心脏停搏，术后不能拔管，可能的肺部感染等等，此方案也被淘汰。

半身麻醉不行，全身麻醉也不可，怎么办？ 我们选择在超声和神经刺激器同时引导下实施腰丛神经和坐骨神经联合阻滞麻醉术，这样既避开了椎管内出现血肿的可能，同时也避免了应用全身麻醉药所带来的风险。麻醉范围只局限于手术侧的患肢，一点不会影响到对侧肢体，这样对病人生命体征的影响达到最小，使其更平稳，也就是更安全。但是这种神经丛阻滞麻醉术要求麻醉者要有高超的麻醉技术，如果做得不到位，麻醉效果欠佳就会出现术中疼痛，对病人同样不利。我们还是决定接受这个挑战。

最后由于我们精心的准备，细致而耐心的操作取得了满意的麻醉效果，手术也得以顺利进行，2小时12分钟后手术结束，术中病人的各项生命体征平稳（见附图），一点疼痛都没有，手术的效果也相当满意，在手术台上就可以摸到病人患侧脚趾皮肤温度的改善。通过我们的努力即完成了手术又同时保证了病人的安全，既感到高兴和满足又感到肩上的责任重大！

我们科里的每个人都正在为自己的全国临床重点专科充实着实实在在的重要内涵，使我们科室的综合实力更加厚重而强大。