免疫功能低下患者肺部感染的治疗

免疫缺陷病是免疫系统中任何一个环节或其组分因先天发育不全或后天因各种因素所致损害而使免疫活性细胞的发生发展、分化增殖和代谢异常并引起免疫功能不全所出现的临床综合症。

免疫缺陷病一般可分为先天性或原发性免疫缺陷病和后天的或获得性免疫缺陷病两大类。随着器官移植及恶性肿瘤化疗的发展，继发性免疫缺陷病患者的数量不断上升，感染成为影响这类患者病程和愈后的最主要因素，其中又以肺部感染最常见。免疫受损宿主患者的肺部感染日益成为一个重要的医学问题，是肺部感染发生率居高不下、致死的重要原因。武汉协和医院呼吸内科辛建保除了HIV外。

一、引起免疫受损宿主的其他原因如：

1、感染：许多病毒、细菌、真菌、原虫等急慢性感染；

2、恶性肿瘤：如何杰金氏病、淋巴肉瘤、各类急性白血病和慢性淋巴细胞白血病以及骨髓瘤等；或肿瘤晚期以及恶病质造成的严重营养不良。

3、免疫抑制剂和抗生素等药物：如皮质类固醇、环磷酰胺、硫唑嘌呤、硫基嘌呤、氨甲蝶岭、环孢霉素A、抗T淋巴细胞免疫球蛋白(ATG)以及γ射线等以及某些抗生素等。

4、营养不良与营养过多。

5、肝、肾功能不全。

6、糖尿病、柯兴综合征、大面积烧伤、胸导管引流术、麻醉及较大外科手术、早产儿、新生儿和1岁以内的婴儿、60岁以上老人等均是免疫受损宿主的成因。

二、免疫功能低下感染常见病原体

1、细菌：免疫功能低下的任何时期均可出现细菌感染，尤其是免疫功能重度低下时间延长，极易出现细菌感染。常见革兰阴性致病菌有铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌，胃肠黏膜破损处常是革兰阴性杆菌入侵部位。常见革兰阳性细菌为溶血性链球菌、表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。尤为值得注意的是金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌是最为多见的细菌感染。

2、真菌：ICH患者肺部感染中，真菌感染的比例达到了17％。其中以侵袭性曲霉、念珠菌发生率最高。另有一些为地域性真菌病，如组织胞浆菌病，球孢子菌病等。

3、病毒：人类巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、腺病毒等均可致免疫功能低下患者感染。在移植术后患者中CMV感染的发病率可达30～50％，因此，预防性的治疗CMV是移植术后的重要措施之一。

三、治疗

　1、免疫受损宿主肺部浸润影的诊疗程序ICH出现肺部浸润、发热，一般首先考虑感染的可能。当病情不甚紧急，多数应在明确病原学诊断后开始抗微生物治疗。由于X线影像学对病因诊断的意义非常有限，因此，对于病情严重且危及生命者，应积极采取针对抗阳性菌，阴性菌，非典型病原体的联合治疗方案，有指征时还应兼顾MRS或真菌的治疗。抗感染治疗应在基本完成病原体检查标本采样后开始，如果临床症状无禁忌证，则侵袭性采样应尽早考虑。免疫受损宿主肺部浸润影的诊疗程序如图1所示。

　2、免疫重建明确肺部感染的ICH患者，应停用细胞毒或抗代谢药物，缓慢撤停糖皮质激素，抗器官排异药物应酌情减量使用。

　3、ICH患者肺部感染经验性治疗对不同类型的ICH其经验性治疗当有区别。体液免疫缺陷包括补体缺乏和脾切除者肺部感染以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌等最常见。抗菌治疗应针对这些病原体，如头孢曲松，呼吸性氟喹诺酮类药物，结合流行病学或治疗反应可选用万古霉素或利奈唑胺等。细胞免疫损害并发肺部感染因为特殊病原体(真菌、分支杆菌、病毒、原虫)感染机会较多，原则上应明确病原学诊断后再治疗，如果怀疑卡氏肺孢子菌、或巨细胞病毒感染可立即开始经验性治疗。对于移植后病人原则上可采取预防性的针对这类病原体进行治疗。

4、应用激素或器官移植早期。经验性治疗第一线选择仍是抗菌治疗。对于病情严重者，抗生素的使用原则为：

（1）抗生素要广谱、联合、足量、静脉给药。

（2）使用针对性强的抗生素。

（3）在给予第一剂量抗生素前应完成一般的病原体检测的标本采集，以利于以后根据药敏结果调整抗生素。建议选用针对阳性菌，阴性菌及非典型病原体的药物联合治疗，由于绿脓杆菌和MRSA是这类病人常见的病原体，初始治疗应覆盖这类病原体。至于是否覆盖真菌，或其他特异性病原体，需要结合个体综合分析得出结论。

实体器官移植后95％的肺部感染发生于术后一个月内，致病原与一般胸腔或腹腔手术类似，以肺炎杆菌和大肠杆菌普遍，亦或由于留置静脉导管引起的脓栓等。术后1～6个月，由于免疫抑制药物剂量较大，容易引起病毒和机会致病菌的感染。术后6个月后所发生的肺部感染可能与需要应用免疫抑制剂的剂量、是否发生移植后淋巴增殖紊乱(PTLD)等因素有关，容易发生机会感染或结核感染。如果仅仅只需小剂量免疫抑制剂，发生感染的风险明显降低。

四、对于病情不是非常严重者则需要依据

1、病原学诊断的估计。

2、临床病情的评估

3、以往用药情况。

4、机体的功能状况。

5、经济学考虑等综合因素选用抗感染药物。

关于粒细胞减少或缺乏的肺部感染可参考相应的指南选用抗感染药物，当抗菌治疗效果不佳时可经验性给予抗真菌治疗。抗真菌治疗可借鉴相关指南。

在骨髓移植后的30天以内，真菌感染是最主要的致病原，一般选用伏立康唑或2性霉素B等具有针对曲霉的抗真菌药物。在3O～100天发生的感染中，病毒特别是CMV则是主要的，一般选用丙种球蛋白和更昔洛韦联合治疗，移植后宜监测CMV-DNA，有指征时则应及时给予抗病毒治疗，由于更昔洛韦对骨髓有一定的抑制作用，一般不常规预防性的使用。移植100天后，自体移植患者体液和细胞免疫已经基本恢复，并发感染的机会很小，而部分异体移植的患者，由于存在慢性移植物抗宿主反应，对各种病毒、包膜菌(如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌)的抵御能力下降。因此，若发生肺部感染则可优先考虑针对此类病原体的药物进行初始治疗。

卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)也是ICH患者肺部感染的重要的病原菌。常发生于免疫功能严重缺陷者，如人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者、器官移植及长期应用肾上腺糖皮质激素者。SMZco是治疗PCP有效的药物。

混合感染所占的比例增高也是这类患者肺部感染的一个特点，可占10 ～15％。常见的组合是在病毒感染或真菌感染的基础上并发细菌感染。发生率较高的是巨细胞病毒、曲菌，合并铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、大肠杆菌所引起的混合感染。因此，对于重症病例，常常是多种药物联合治疗，其有可能造成药物使用的浪费或增加患者的经济负担，但若在起始阶段未使用针对性的药物，有可能增加病死率，此是目前医疗上的难题。

1、增强免疫的药物如卡介苗素、胸腺肽、干扰素等可酌情使用。粒细胞减少可给予成分白细胞输人；及给予粒细胞或粒一单核细胞集落刺激因子治疗。

2、加强支持疗法及对症处理支持治疗 营养、心肺功能和心理的支持都十分的重要。

3、加强感染的预防措施。

如医疗器械的严格消毒，严格控制糖皮质激素的适应症及控制免疫抑制剂的使用等。

4、预防性使用药物目前具有一定循证依据的预防用药如预防性使用抗真菌治疗和预防性防治PCP的治疗等。如SMZco预防PCP对实体器官移植后的病人有一定的效果。

5、关于机械通气应采取肺保护性机械通气方法。