两种踝关节强化训练方法对步行能力影响的比较

偏瘫患者的步行能力对其日后回归家庭、社会至关重要，而踝关节背屈不足往往严重影响患者的步行能力，我科通过多种方法强化踝关节背屈功能，本研究通过科学统计分析比较针灸和肌电生物反馈分别强化训练踝关节后对下肢步行能力的影响。河南中医学院第一附属医院康复中心张伟

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年1月―2010年12月在我科进行康复治疗脑卒中偏瘫患者75例，诊断均符合1996年第四届全国脑血管会议制定的诊断标准[1],，经头颅CT或MRI检查确诊为脑梗死或脑出血，且发病在3个月以内，无严重的心肺、肝肾功能不足，以及认知障碍、听理解障碍。将75例患者以抽签的方式随机分为针灸组、理疗组和对照组，每组各25例，三组患者一般资料经统计学分析差异无显著性意义（P0.05）.

表1两组病人一般资料比较

组别

例数

性别（例）

病程（天）

脑出血（例）

脑梗塞（例）

平均年龄（岁）

男

女

针灸组

25

15

10

20

13

12

55.4±（11.3）

理疗组

25

16

9

21

14

11

56.1±（12.8）

对照组

25

14

11

20

13

12

56.3±（12.4）

1.2 方法 三组患者均在病情稳定后均接受运动再学习技术[2]为主的常规运动疗法训练和作业疗法，并配合中药熏蒸、器械训练等方法，以上治疗每日1次，40min/次，6次/周，共治疗6周。针灸组在此基础上每日对患者增加一次针灸治疗，具体取穴为：髀关、伏兔、阳陵泉、足三里、上巨虚、条口、下巨虚、丰隆、解溪、三阴交、太冲、腰部夹脊穴，操作方法为：足三里、三阴交用补法，其余穴位用平补平泻法。理疗组在对照组的基础上对患侧进行肌电生物反馈（EMGBF）治疗，采用WOND2000F-1多功能神经康复诊疗系统，具体方法为：在安静的治疗室内，患者取坐位，首次治疗，应向患者讲解治疗仪的工作原理、注意事项，用酒精棉球清洁皮肤后，将正、负刺激性电极片贴在患肢胫前肌肌腹上，参考电极放置在中间，但3块电极互不接触，选取单向波，频率为45―50Hz，波宽200μs，刺激时间10s，间歇10s，并选用自动触发，0―40mA可调强度的模式。治疗师鼓励患者努力背屈踝关节，将采集到得最高肌电信号作为基线记录,当患者使肌电信号超过基线时，仪器会依次发出刺激、维持、休息、的指令，治疗师也应当在不同的指令时给予相应的提示，当患者的自发肌电信号超过了肌电阈值后，仪器将在患者下一次收缩时自动调高阈值，治疗过程中可根据患者的耐受程度和患者的疲劳程度调节阈值大小，治疗时间为20min/次。

1.3 评定标准 三组患者均在康复训练前和训练6周后，采用Fugl-Meyer评定法[3]（Fugl-Meyer Assessment,FMA）评定下肢运动功能；10m步行时间以及功能性步行分级（functional ambulation category,FAC）评定步行能力[4]。所有评定由一名治疗师完成。1.5 统计学分析 采用spss17.0软件分析系统进行单因素方差分析，比较参数：LSD，P0.05为差异有显著性意义。

2 结果

治疗前，三组患者的FMA、FAC、10米步行时间差异无显著性意义（P0.05）；经过6周的康复训练，三组患者FMA、10步行时间、FAC都比训练前有了明显的提高，差异性有显著性意义（P0.05）；康复治疗后，针灸组和理疗组的3项评定结果均与对照组有显著性差异（P0.05）；理疗组和针灸组相比较3项评定也均有显著意义（P0.05），见表2。

表2三组患者评定结果比较（±s）

治疗前 治疗后

Fugl-Meyer

针灸组 8.40±2.60 18.20±3.54①②③

理疗组 8.32±2.54 25.20±4.24①②

对照组 9.00±3.60 15.08±2.98①

FAC

针灸组 1.04±0.84 2.32±0.99①②

理疗组 0.92±0.86 2.92±0.81①②③

对照组 1.00±0.87 1.64±0.70①

10米步行时间

针灸组 294.04±47.74 152.20±60.08①②

理疗组 271.00±50.09 109.92±40.65①②③

对照组 296.68±40.26 212.44±69.79①

①与治疗前比较，P0.05；②与对照组治疗后比较，P0.05；③与针灸组治疗后比较，P0.05

3 讨论

脑卒中患者在康复期往往存在不同程度的功能障碍，而其中下肢的步行能力低下，最受患者重视，对患者的独立生活造成极大的影响[5]。踝关节是人体步行姿势及稳定性的一个微调枢纽，踝关节背屈能否出现，对下肢运动功能和步态有着极其重要的意义[6]。踝关节背屈功能的缺失是造成步行困难的一个非常重要的因素，但是踝关节的训练在整个下肢的康复过程中往往比较滞后，需要进行强化训练，才能不影响整个下肢的步行能力。

有研究证明早期诱发踝关节背屈功能，能有效调动脑组织存细胞功能，诱发大脑皮质运动区动作类型的完成和协调性的训练，缩短共同运动阶段（Brunnstrom III）周期，促进下肢的运动功能进一步恢复[7]，但是恢复踝关节功能的方法有很多，我科比较常用针灸和EMGBF，通过实验我们可以了解两种方法对踝关节的强化能力以及对下肢步行能力影响的差别。

针灸是我国传统医学中的瑰宝，目前被广泛应用于脑卒中的治疗，有研究发现，针灸不仅有调和气血疏通经脉的作用，还可以刺激人体大脑皮质产生电活动，增强患肢向大脑的感觉反馈，而运用不同的针法还可以起到诱发肌张力或缓解肌张力的作用，促进偏瘫肢体功能恢复[8]。EMGBF作为近年来根据中枢神经系统可塑性理论[9]发展起来的一种新的治疗方法，目前被广泛应用，有文献资料表明EMGBF对改善脑卒中患者的足下垂，增强踝背屈，从而促进正常步态和恢复患者的步行能力方面有显著的效果[10]。本研究结果显示，针灸组和理疗组患者经过6周的康复训练，FMA、10步行时间、FAC都比训练前以及对照组有了明显的提高，差异性有显著性意义，同时理疗组患者效果优于针灸组。

针灸和EMGBF的作用机理不同，针灸是通过疏通经络从而恢复患者功能，EMGBF则是根据脑的可塑性理论，将神经肌肉电刺激和肌电信号相结合不断刺激感觉运动皮质、皮质下核团，唤醒有反应的运动细胞，包括神经出芽和突触的活化，从而促使运动恢复[11]，但是二者通过肢体外周神经刺激反馈于中枢神经的机制是相同的。在治疗过程中，患者对针灸的依从性稍差，主要原因是针灸的疼痛感明显，许多患者因此而产生了厌烦和抵触情绪，EMGBF则相对容易被患者接受，EMGBF将患者微弱的肌电信号放大再输出，同时通过显示器直观的反馈给患者，使患者能够很好的参与治疗，从而增强康复的愿望和信心[12]。

本研究表明，在常规康复训练方法的基础上，加上针灸或肌电生物反馈都能更好的加强踝关节的的背屈，从而促进下肢的运动功能的恢复，而肌电生物反馈则效果优于针灸。

参考文献

[1] 全国脑血管病会议，各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996,29:379

[2] 励建安，王彤.康复医学[M].北京：科学技术出版社.2002.265――268.

[3] 王玉龙.康复评定[M].北京：人民卫生出版社，2000.175-183.

[4] Hesse S,Konrad M,Uhlenbrock D,et al. Treadmill walking with partial body weight support versus floor walking in hemiparetic subjects [J].Arch Phy Rehabil,1999,80：421-427.

[5] 伍少玲，马超，曾海辉，等.减重步行训练对脑卒中患者步行功能改善的作用[J].中国康复医学杂志，2007，10：908-911.

[6] Janet H ,Carr, Roberta B. Shepherd Stroke rehabilitation: Guidelines for exercise and training to optimize motor skill[M]. Elsevier Health Sciences, Australian, 2003.

[7] 林阳，梁守勇，等.偏瘫早期踝关节背屈功能诱发的疗效观察[J].中国康复医学杂志，2008，23（8）：751-752.

[8] 王爱国，王振华.早期针刺治疗脑卒中偏瘫168例康复疗效分析[J].中国针灸，1997，(09)：537.

[9] 周士枋.卒中后大脑可塑性研究及康复进展[J].中国康复理疗与实践，2002，24（7）：437-439.

[10] 刘琦，肖灵君，燕铁斌，等.肌电生物反馈对脑卒中偏瘫患者步行能力的影响[J].中国康复医学杂志，2010，25（8）：736-739.

[11]高晶，岳虹霓，毛红梅，等.肌电生物反馈综合治疗促进痉挛性双瘫型脑瘫患儿下肢运动功能的疗效观察[J].中国康复医学杂志，2010,25（1）：42-45.

[12] 梁成杰，梁娟.脑卒中痉挛状态的康复治疗[J].中国康复医学杂志，2009,24（2）：104-105.