老人左舌创伤性溃疡、左舌癌

摘要：发达国家及我国中大城市已经或正在成为老龄社会，尤其是我国大城市，超过60岁的人口迅速增加。头颈癌的发生率也随着年龄的增加而提高。人口老龄化使得全身系统性疾病增多，自然对于头颈癌治疗的严重并发症也增多。在过去的二十年，头颈部癌症的治疗原则是手术切除为主的综合治疗，手术广泛切除与重建，高剂量放疗，并常结合化疗；近十多年来生物治疗包括免疫治疗、基因治疗，特别是分子靶向治疗进展很快。老年患者是否应与年轻的患者用同样的治疗方案，或者治疗方案应基于其实际年龄的改变？2007年，在维也纳耳鼻咽喉科头颈部外科EUFOS会议上，委员会讨论了这个问题并概括得出一个结论，本文结合我国口腔颌面----头颈癌诊治现状在老年患者处理方面做一简单概述。

关键词: 癌、头颈部、老年

随着生活水平和社会物质文明、精神文明程度的不断提高，我国人口平均寿命明显延长，与此同时也开始迅速进入老年化社会。按世界卫生组织的标准，60岁以上就为老年，按西方发达国家规定，65岁以上即进入老年阶段。欧洲国家老龄化研究学会使用三个年龄阶段定义老年患者：65C74岁较年轻的老年人（初老期），75C84老年人，85岁以上高龄老人。

老年人多种生理功能的下降，易患恶性肿瘤，根据94年我国卫生统计资料，60－69岁死亡老人中，肿瘤占第一位。70岁以上死亡老人中，根据不同资料，肿瘤占第二、三位不等。

老年人易患恶性肿瘤的主要原因是：暴露于致癌物质的时间长；老人的免疫功能下降，机体对癌的监控能力减弱，杀灭癌细胞的能力低；细胞内的脱氧核糖核酸修复能力减弱；癌基因活动加强而抗癌基因活动减弱。在芬兰2006C2007年，新被诊断为癌症的年龄群在70岁以上的男性和女性喉癌患者百分比病例均是31％、而口腔和咽部癌症的男性是30％，女性则为48％。口腔颌面――头颈肿瘤约占全身肿瘤的7―10％。其诊断治疗水平随着医学和生物学的发展而前进。在诊断和判断预后方面: 肿瘤生物标志物的研究如火如荼，21世纪以来，从分子水平探讨不同肿瘤的特异性基因已成为一大热点，主要和常用的方法是基因芯片筛选。初步研究发现多个基因与头颈部鳞癌发生发展、转移和预后有一定关系，SCC Ag（鳞状细胞癌抗原）是用单克隆技术从肿瘤相关抗原TA-4提纯出的一个糖蛋白片段，最初应用于子宫颈癌、阴道癌等妇科鳞癌的诊断，后发现在肺、食管等器官的鳞癌病人血中也异常增高，是有较好特异性的鳞癌标志物。CYFRA21-1，为CK19角蛋白的一个亚基，分子量为40KD，其可溶性片段上的两个抗原决定簇可特异性的与两个单克隆抗体BM19.21、KS19.1相结合。通过对CYFRA21-1检测，可以反映细胞角蛋白的含量变化。对于发现口腔颌面--头颈鳞状细胞癌，并用来判断预后具有一定的临床意义。但是到目前为止，尚没有发现高特异性口腔颌面----头颈部癌标志物。

一些研究表明，与仅基于年龄的年轻患者相比，75岁以上老年头颈部癌症患者是不太可能接受较强的化学药物治疗。而彻底的手术治疗和放射治疗能够安全实施，并且在总的并发症发生率上没有明显的增加。

放射治疗在老年头颈部癌症的治疗方面起着非常重要的作用，放疗技术的改进也使得治疗效果改善和副作用减轻。在外照射方面，调强及三维适形放疗对于最大限度地保存正常组织、增加靶区的剂量，起到了很好的作用。cyberknife立体定向放射治疗， 采用影像引导实时跟踪系统，

指导机械臂带动直线加速器追踪靶区进行治疗。它重复性好，精确度高，创伤小且适应面广， 可进行正

／逆向治疗计划， 也可分次治疗， 且兼容放射外科和放射治疗两种功能。质子放疗：能量衰减呈现Bragg峰。肿瘤前正常组织受到1/3左右剂量,肿瘤后部基本上不受到任何伤害，特别适合头颈癌,特别是鼻咽癌的治疗。中子放疗：中子在组织作用上与光子完全不同,能够直接作用于DNA，解决了在低氧肿瘤中辐射抗性的问题。唾液腺肿瘤更为敏感,在局部控制率上有显著提高,生存率上也略有改善。碳离子放疗：大部分能量分布在径迹末端,在电离吸收峰内提高了治疗的生物学效应,从而有更高的物理选择性,能提高剂量的分布,在靶点内使剂量集中,并减少对正常组织的照射，因而,带电重离子放疗在临床上处理放疗不敏感和眼球周围肿瘤很有价值。

对放疗不敏感且还能手术的病例需及时中止放疗，为手术留下一个机会，否则，连续大剂量放疗，并不能控制病变发展，而且会发生放射性颌骨坏死，造成术后创面不愈合，给局部修复带来困难。核素125 I粒子组织间放疗局部控制率高，不良反应小，特别对腺源性肿瘤效果较好，且能保留面神经。

EUFOS委员会总结了同步放化疗（CRT）治疗老年人的头颈部癌症的可行性和局限性。并得出结论：非癌症相关死亡率是随着年龄的增加而增加。年龄增加并不会引起急性和晚期放射毒性的增加，但肝肾代偿功能降低会影响化疗的实施和降低分割放疗的疗效。

手术治疗仍然是老年患者头颈癌治疗的必要手段，没有任何证据表明，高龄老年患者是切除术和重建手术的一个禁忌症。充分的术前风险评估往往是预防老年人头颈部癌症治疗围手术期并发症最有效的措施。年龄作为一个独立的变量很显然是与整体状态和全面医疗状况相关，而不是与手术并发症相关。一些作者已证明老年患者游离皮瓣转移重建手术是可行的，成功率达到到97％。经鼻内窥镜手术也很适合老年人喉癌患者。在选定了适合的病例情况下，还有很多益处，如住院时间短，术程短，肿瘤学上安全和良好的功能保护。

老年头颈癌患者的综合治疗和防复发转移的措施越来越受到重视。根治性切除和整复重建外科并重，整体考虑提高生存率和生存质量，强调肿瘤首先是切净；然后恢复咀嚼、吞咽、语言等功能；最后考虑尽可能恢复外形容貌。

在手术治疗头颈癌皮肤粘膜缺损中，为覆盖创面，尽可能恢复外形和功能，常常需要组织器官的重建整复。常用的修复瓣有：中国皮瓣，即带血管游离移植前臂桡侧皮瓣；额瓣，胸大肌肌皮瓣，肩三角肌肌皮瓣，背阔肌肌皮瓣，腓骨复合瓣等。这些皮瓣特别是带血管游离移植的复合瓣由于利用显微外科技术行血管吻合，需要有较健康的血管，对于颈动脉及其主要分支有粥样斑块，血脂持续增高，糖尿病控制不好，血液粘滞度太高的病人不适合血管吻合。对于行显微外科血管吻合游离皮瓣的患者由于必需头颈部制动7-10天，老年人卧床不动易带来四肢关节僵直，四肢静脉回流缓慢而深静脉血栓形成，所以需格外加强四肢的被动活动。

本世纪来，牙种植技术的进步和临床应用，特别是CAD/CAM的应用以及三维快速原形技术和模拟修复技术的临床实施，使口腔颌面部缺损修复达到了“个体化”治疗的目的，快速提高了修复效果。另外，带神经的肌瓣动力性修复也在临床应用，并取得了较好的结果。

老年人系统性基础病的存在与头颈癌治疗相关并发症的发生密切相关，心肺肝肾脑等重要脏器的疾病一旦出现，头颈癌患者实际的5年存活率可降低至74-15％。酒精依赖性患者也很显然与治疗并发症增加相关。术前精心计划，个体化制定治疗计划非常必要。手术期的心肺监测，避免心脏过载和防止大量失血也是手术成功关键。

一些研究表明，比起年轻患者，老年头颈部癌症患者接受治疗后的生活质量并不差。一般而言，多数老年患者能非常好地适应和应付患癌症的现实，他们的期望值也似乎较低。反而是年轻患者常常纠结癌症治疗的结果而精神处于紧张焦虑状态。

单一年龄因数本身是一个不可靠的决策参数。生理状态和心理感受才是更重要的因素，而且一个全面的术前评估和风险评估是必要的。合并症，功能状态和认知能力减低都会比年龄更影响治疗结果。因此，老年患者应该更注重多学科、个体化诊治方案。