子宫非典型息肉样腺肌瘤

子宫非典型息肉样腺肌瘤（atypical polypoid adenomyoma，APA）是一类比较少见的宫腔内局灶性、息肉样病变，好发于生育年龄妇女，少部分为绝经后患者。APA绝大部分病例预后良好，但仍有8.8％的患者可发展或合并存在子宫内膜癌。目前随着宫腔镜的临床应用，多数病例在术前即可明确诊断，但由于临床对其生物学特点尚未充分认识，在临床治疗中常存在治疗不足和治疗过度。本研究总结了2005年6至2008年6月北京妇产医院妇科微创中心诊治的10例子宫非典型息肉样腺肌瘤患者的临床资料，对其临床特征、治疗方式及预后进行分析，以总结临床治疗经验，现报道如下。

一、临床资料

1、资料来源：2005年6月至2008年6月北京妇产医院妇科微创中心收治的子宫非典型息肉样腺肌瘤患者共10例，均有完整的临床资料，回顾性分析其临床特点、治疗及预后。

2、一般情况及临床表现：患者发病年龄在27岁至60岁间，平均年龄为41.5岁，绝经期患者3例。生育期妇女主要临床表现为阴道不规则出血、经量增多、经期延长、经间期阴道出血、不孕等，绝经期患者主要表现为绝经后阴道出血、阴道异常排液及下腹痛。本组病例中不孕症患者3例，其中1例曾行IVF-ET失败。1例乳癌根治术后患者服用三苯氧胺1.5年。患者临床资料情况详见表1。

3、超声检查：7例患者显示宫腔内偏强的回声，3例病变因部分区域发生囊性变在超声上显示为囊性区或小暗区，1例B超未发现宫腔内明显占位。血流指数可表现为低阻或高阻血流信号（RI 0.35~0.52），5例提示子宫肌层回声不均，提示可能合并子宫腺肌病。

4、宫腔镜下形态学改变：所有病例均经宫腔镜检查定点组织病理学诊断。宫腔镜下见病变多位于宫腔下段，或脱出于宫颈口，直径1～4cm不等，表面光滑或呈分叶状，质地柔软或较硬，1例宫腔镜下图像和粘膜下肌瘤不易区分，2例APA-H的病变可见血供丰富和异型血管。

5、手术情况：

初始治疗：所有患者均进行了宫腔镜下“四步诊治法”进行子宫非典型息肉样腺肌瘤切除及宫腔内膜多点活检术。宫腔镜下“四步诊治法”具体操作如下：①、首先从根蒂部完整切除子宫非典型息肉样腺肌瘤（step1）；②、切除根蒂部周围0.3～0.5cm左右的内膜组织（step2）；③、切除根蒂下方深约0.3cm左右的子宫肌层组织（step3）；④、宫腔其余部位的内膜组织多点活检（step4）。将上述各组织分别送病理检查，据病理结果决定是否行进一步治疗。

进一步手术治疗：据宫腔镜下“四步诊治法”病理结果，进一步手术治疗共4例。2例高度结构异型指数APA（a high architecture index, APA-H）的患者及1例低度结构异型指数APA（a low architecture index, APA-L）同时合并子宫内膜轻度非典型增生的患者进一步行腹腔镜下全子宫切除术，其中两例绝经期患者术中同时切除了双侧附件；1例功能失调性子宫出血病史的患者子宫内膜病理为复杂增生，进一步行宫腔镜下子宫内膜切除术。

6、药物辅助治疗情况：药物治疗2例。1例为APA-L、子宫内膜中度非典型增生的原发不孕患者，术后高效孕酮治疗6个月，目前促排卵治疗中；1例为为APA-L、子宫内膜单纯增生的原发不孕患者，术后经促排卵治疗后妊娠。 另4例APA-L患者，子宫内膜病理未见异常病变，宫腔镜“四步诊治法”术后未行任何辅助治疗，直接转入随诊，其中1例继发不孕的患者术后自然妊娠并分娩。

7、随诊及预后：所有患者预后均良好。1例原发不孕子宫内膜中度非典型增生的患者，经高效孕酮治疗后行宫腔镜检查及内膜活检正常转入促排卵治疗；其余患者术后定期B随诊，随访6～34个月，均无复发证据。

二、讨论

1、病因

根据2002年世界卫生组织分类标准，APA属上皮和间叶组织来源的混合性肿瘤发病机制不清，临床发现在Turner’s综合征进行长期激素替代的患者以及长期服用三苯氧胺的患者中APA发病率明显升高，且APA常与子宫内膜增生性病变合并存在，因而有学者认为APA的发生和雌激素刺激有关。

2、临床及病理特点

（1）、发病年龄：文献报道APA好发于生育年龄妇女，平均年龄为39岁（25岁～73岁），96％为绝经前患者，而其中55％患者年龄小于40岁。本组病例绝经期患者比例较高，绝经前患者仅占70％，平均年龄为41.5岁，高于平均水平， 可能与绝经患者比例较高有关。

（2）、临床表现：APA最常见的临床表现为各种类型的阴道不规则阴道出血，如阴道淋漓出血、经量增多、经期延长、经间期阴道出血等，绝经后的患者最常表现为绝经后阴道出血；APA另一显著临床特点表现为不孕。部分不孕可能源于无排卵，常伴有子宫内膜增生性改变，如子宫内膜单纯增生、复杂增生、不典型增生等，另一部分不孕可能由于APA的存在干扰了宫腔内环境；APA其它临床表现还有阴道异常排液和下腹部疼痛等，可能与病灶脱出宫颈口表面感染坏死和刺激子宫异常收缩有关。

（3）、B超：息肉样腺肌瘤在超声上可显示以下特点，主要包括：①约30％的病灶中存在囊性区或小暗区。这些囊性区或小暗区在大体标本上多为小的出血灶，可能是由于病变部位内衬的子宫内膜受卵巢激素的影响剥脱出血引起；②病变常伴有后声影。由于病变组织中肌肉细胞增生肥大形成肌束，可与部分子宫肌瘤超声出现相似的后声影；③病变边界清楚但基底部与子宫肌层分界不清，且回声与子宫肌层相似；④常显示合并存在子宫肌层回声不均等子宫腺肌病改变，提示息肉样腺肌瘤和子宫腺肌病在组织起源上具有相关性。上述息肉样腺肌瘤的超声图像特点在区分APA和典型息肉样腺肌瘤病变中并无特异性，有学者尝试使用血流阻力指数来区分这两种病变，但检测表明APA的血流指数可表现为高阻或低阻，与典型息肉样腺肌瘤病变并无差异。

（4）、宫腔镜下病变形态学改变：宫腔镜下APA病变亦无特异性。镜下见病变常位于宫腔中下段，多数呈息肉样改变，质地较柔软，表面光滑，少数病变质地较硬，和粘膜下子宫肌瘤不易区分。宫腔镜下应特别注意病变血供情况，本组两例APA-H病变血供均较丰富，呈现血管异型。另外，由于APA常合并存在子宫内膜病变，宫腔镜下还应仔细观察子宫内膜情况。APA及合并的子宫内膜病变只有在宫腔镜下定位组织活检才能明确诊断。

（5）、病理：组织病理学上，APA由子宫内膜腺体和平滑肌组织两种成分构成，所谓的“非典型性”是指子宫内膜腺上皮细胞的异型性和腺体组织结构的异型性。Longacre等根据腺体组织结构的异型程度把APA分为APA-L和APA-H两种类型，认为若病变中含分枝及出芽等复杂结构腺体的成分≥30％时属APA-H，反之，腺体结构异型性30％时则属APA-L，若APA-H有子宫肌层浸润倾向时则属低度恶性的APA（atypical polypoid adenomyoma with low malignant potential, APA-LMP），与APA-L相比，APA-H治疗后容易复发，但无统计学差异，而APA-LMP则具有反复复发和子宫肌层浸润等特点，部分病例可发展为子宫内膜癌。

4、治疗

充分认识APA的生物学特点是临床制定恰当治疗方案的基础，目前由于临床对其生物学特点未能充分认识，在治疗上常存在治疗不足和过度治疗。APA在生物学上具有以下显著特点：①大多数APA属良性病变，单纯病变切除即可达治愈；② APA保守治疗（刮宫或切除）术后，总体复发率为30.1％，而APA-H复发率则可达60％，反复复发容易发生子宫肌层浸润；③部分APA病例可合并存在子宫内膜病变，APA合并存在或发展为子宫内膜癌的几率为8.8％，远高于子宫内膜息肉发生内膜癌的风险率（0.8％）。通过以上特点可以看出，大多数APA临床预后良好，因APA好发于年轻或不孕患者，多数病人有生育愿望或要求保留子宫，因此，对于大多数年轻患者而言，采用子宫切除术则属于过度治疗，实施子宫切除不仅破坏了盆底的正常解剖，也给患者造成了巨大的心理压力和精神创伤；然而，鉴于部分APA容易复发并继发或合并癌变，又不能认为APA完全属于良性病变，部分病例应用刮除或单纯切除病变的治疗方法存在治疗不足，延误病情。

如何选择恰如其分的方法来治疗APA？建立在APA病理生理特点的基础上，近年来，我们在临床中应用宫腔镜下“四步诊治法”来充分评估并治疗APA取得满意效果。宫腔镜下“四步诊治法”的优势在于：Step1：宫腔镜下从根蒂部完整切除APA，避免了用传统刮宫方法治疗APA容易发生的病变残留，尤其是根蒂部残留而导致治疗后疾病复发的弊端，而且病变的完整切除便于组织学的全面检查；Step2：病变周围子宫内膜切除，明确病变周围的子宫内膜是否存在或合并子宫内膜病变，并进一步明确APA是否被完全切除而无残留；Step3：病变基底部子宫肌层切除，明确是否存在子宫肌层浸润；Step4：宫腔其余部位内膜组织多点活检，通过对内膜情况全面检查，明确有无合并存在的子宫内膜病变。“四步诊治法”对指导临床选择治疗方案是至关重要的：首先，根据 “四步诊治法”确定是否需进一步手术治疗。若病理提示为APA-H或Step2～4病理结果存在子宫肌层浸润或子宫内膜病变等高危因素时，对无保留子宫愿望的患者应行子宫切除术；反之，若病理无上述高危因素存在，年轻患者可保留子宫和生育功能。我们3例子宫切除患者中2例为APA-H，1例为APA-L合并子宫内膜非典型增生，而对于已排除高危因素保留子宫的患者临床随诊均无复发。因而，“四步诊治法”是临床决定手术范围的基础。其次，根据“四步诊治法”确定是否需进一步药物辅助治疗，尤其对不孕症患者的治疗具有重要指导意义。我们3例不孕症患者，其中1例内膜活检为早分泌期子宫内膜，术后仅对患者指导而自然受孕；1例内膜活检为单纯增生，辅助促排卵治疗而妊娠；1例内膜活检为中度不典型增生，使用高效孕酮治疗6个月，再次宫腔镜检查提示内膜蜕膜样改变，目前正在促排卵治疗中。

总之，鉴于APA的病理生理特点，尽管多数病例临床预后良好，仍有部分病例存在高危因素，在临床医师和病理医师密切协作下，应用宫腔镜下“四步诊治法”对病变及宫腔内膜情况进行全面评估是指导临床选择恰当治疗方案的基础。