手术获取精子治疗无精子症性不育

无精子症的患者也可以通过手术获得精子，可直接行试管婴儿，也可以先冷冻精子然后再行试管婴儿，达到生育的目的。我们常采用的方法有穿刺取精和开放手术取精，可以用于诊断和第二代试管婴儿助孕技术(ICSI)。

一、手术取精的适应症

1、梗阻性无精子症(OA)：无法手术再通，如输精管道的先天性畸形和后天原因导致的不可逆性损伤;

梗阻性无精子症：手术再通失败;

2、非梗阻性无精子症(NOA)：睾丸组织内尚存在一定的生精功能。

二、精道梗阻的常见原因

1、先天性畸形：如附睾头、体、尾段缺如，输精管一段或完全缺如，精囊缺如，附睾、输精管或精囊发育不全等

2、泌尿生殖系统感染：如附睾炎、前列腺炎、精囊炎，附睾输精管结核等

3、损伤：如疝修补术、精索静脉曲张手术等可伤及输精管;前列腺手术可引起射精管口闭塞;或虽无直接损伤，但术后感染粘连疤痕形成等导致射精管受压、梗阻。

4、肿瘤：如附睾肿瘤、精囊肿瘤、前列腺肿瘤、射精管囊肿等，均可造成输精管道的阻塞。

三、手术取精的适应症

1、输精管取精 ：适应症：远端输精管梗阻且无法解除的OA患者

手术方法：阴囊切口，借助手术显微镜用细针刺入输精管，吸出足量精子(通常为10×106以上)置于培养液中，用于辅助生殖技术。

特点：由于输精管内精子已经完成在附睾内的成熟过程，因此较其他手术方式获取的精子更为成熟。

2、附睾取精：适应症：输精管和附睾尾部缺如或瘢痕化

特点：

(1)由于附睾头部的精子活力和形态均较好，通常从附睾头部取精;

(2)附睾头部精子并未完成整个的成熟过程，因此只能用于ICSI;(3)附睾取精时只有活动精子才能用于ICSI。

3、睾丸取精 ：适应症：附睾内无法得到精子的梗阻性无精子症、非梗阻性无精子症(NOA)

特点：

(1)睾丸内精子没有经过附睾内的成熟过程，通常不具备活动能力，但仍可用于ICSI;

(2)NOA睾丸内生精功能不均衡，甚至局灶生精，常需要多点穿刺或显微取精。

四、手术取精的方式：

1、经皮附睾精子抽吸术(PESA)：采用5ml注射器或连接蝶形针，吸取约0.5ml精子培养液，沿附睾头纵轴经皮穿刺入附睾头，施以负压，直到有乳白色的液体吸出，并立即镜检。有精子给予冷冻保存。

2、显微附睾管精子抽吸术(MESA)：在20倍放大镜下切开附睾被膜，分离并切开单条附睾管，插入细针，略施负压吸取附睾管内液，延长抽吸时间获取更多，显微缝合关闭附睾管。

3、不同附睾取精术式比较

经皮附睾精子抽吸术(PESA)

优点：操作简便，经济

缺点：盲穿，对附睾管损伤大，并发症多，二次手术的精子获取率低

显微附睾管精子抽吸术(MESA)

优点：对附睾管损伤小，术后并发症少，二次手术的精子获取率高

缺点：操作复杂，需要显微外科手术设备

4、睾丸切开获取精子(TESE)：

精索阻滞麻醉，睾丸的附睾对侧缘的中间做切口，切开白膜，轻轻挤压睾丸后用剪刀切下少许睾丸组织，部分组织置于无菌培养液中进行镜检，有精子给予冷冻。部分置于Bouin氏液中固定，送病理检查。

5、睾丸抽吸获取精子(TESA)

采用睾丸穿刺枪或简易穿刺针在睾丸的附睾对侧缘的中间位置进针，穿刺入睾丸内，抽动针栓施以负压，快速拔出穿刺针，可以获得一条或多条曲细精管。同样的方法进行镜检和病理检查。

6、不同睾丸取精术式的比较

开放性取材(TESE)

优点：取材量大，易获得较多的精子

缺点：损伤较大，术后并发症较多

经皮穿刺抽吸(TESA)

优点：操作简捷、损伤小，术后并发症少

缺点：取材量小，取材成功率低

7、睾丸局灶性生精与多点穿刺取精：用于睾丸内生精不均匀。

8、睾丸显微取精(MESE)

适应症：睾丸生精功能极度低下，局灶性生精的患者

手术方法：全麻或硬膜外阻滞，在睾丸赤道面打开白膜，于25倍显微镜下寻找色白、不透明、较粗而饱满的曲细精管，获取后切碎置于倒置显微镜下查找精子。

特点：

(1)精子获取率高。

(2)对睾丸组织的创伤较小。

9、MESE的精子获取率较高

五、精子细胞注射

存在的问题：

准确地鉴定圆形精子细胞的技术

缺少对卵母细胞的激活

对胚胎的中心体有潜在性的不良作用

后代的健康、生育能力和遗传缺陷

目前仅限于于临床试验

适应症：睾丸内无成熟精子，但可见长形或圆形精子细胞的无精子症。