面部色斑的综合判断和治疗

色斑是指皮肤色泽的局部性加深导致的面部色调浓淡不一和不均匀，其本质是面部皮肤局部性的色素增加，其程度和病因各有不同，需要使用相应的治疗手段。色斑治疗的最终目的就是让整个面部的肤色看起来协调一致。引起色斑的疾病各不相同，其治疗方法完全不同；此外，同一患者还常常合并患有几种不同类型的色斑，在治疗的时要根据不同的症状进行相应的组合治疗。所以，色斑治疗的关键是正确的诊断配合恰当的治疗。

整形美容科常见的面部色斑有雀斑、咖啡牛奶斑、炎症性色素沉着、老年斑、黄褐斑、获得性太田痣、太田痣7种。

一、雀斑

雀斑是一种常染色体显性遗传性疾病，绝大多数雀斑的发病在出生前就已经决定，其症状是面部细小的黄褐色斑点，在学龄期发病，到青春期症状明显，至中年转为不明显。女性多见，而且在妊娠期间症状加剧，所以可能和女性荷尔蒙有关。患者的皮肤大多白皙而干燥。雀斑往往散在性地分布于两颊、下眼睑、鼻根部，也有患者累及上眼睑、前额、鼻、口周、甚至广泛分布于全面部。日晒能够加重雀斑的症状，所以雀斑在夏季更加明显，雀斑患者应该在夏季以及阳光强烈的日子使用防晒霜。

雀斑的色素改变位于表皮层，其病理表现是表皮基底层的黑色素增多，而黑色素细胞的数目并没有明显增多，病变区域的黑色素细胞常常较大，细胞树突较多，活动亢进。

目前对于雀斑比较有效的治疗是强脉冲光（光子）和调Q开关激光。光子治疗时不会破皮，所以无需治疗后的休假，而且由于治疗头较大，可以整个面部毫无遗漏地进行治疗。缺点是治疗次数较多，需要3-5次的治疗才能达到基本祛除的效果。Q开关激光（常用532nm，755nm，694nm）对于雀斑的治疗也有非常好的效果，一般只需要1-2次治疗即可达到完全祛除的效果，缺点是治疗时会损伤表皮，需要几天的休息和恢复时间，另外，对于非常细小的以及难以辨认的雀斑病灶不能达到一一治疗。值得注意的是，大多数雀斑在治疗后都会有不同程度的复发，至今为止还难以找到有长期效果的根治办法。

二、咖啡牛奶斑

咖啡牛奶斑是一种常染色体显性遗传性疾病，是一种先天性的皮肤表面的咖啡色斑记，大小和形状不一，边界清楚而色泽均匀，犹如加过牛奶的咖啡，其表面皮肤的质地完全正常，可以出现在面部或身体的各个部位。此种色斑不会像雀斑一样受紫外线照射的影响。单独存在的咖啡牛奶斑仅仅是一种胎记，不会对健康产生不良影响。如果较多的病变同时出现，就要注意是否合并有“神经纤维瘤”。

咖啡牛奶斑的病理变化和雀斑相似，也是位于表皮层的色素性变化，先天性的局部色素细胞活跃，但局部色素细胞的总数并未增多。

对于咖啡牛奶斑的治疗首选Q开关激光，常用的波长是532nm（倍频Nd:YAG），755nm（翠绿宝石）和694nm（红宝石），治疗安全，不会产生瘢痕，但是效果差异非常之大，有些患者一次治疗即可达到明显的疗效，但一部分患者的复发率超出想象，看似非常容易祛除的斑记，却顽固异常。对于一些年幼的患儿，如果由于疼痛而无法实施Q开关激光治疗的，可以使用强脉冲光多次治疗，也可以收到一定的效果。

三、炎症性色素沉着

在外伤或烧伤等皮肤损伤的情况下，均会有不同程度的色素沉着，尤其是在东方人群中，这种色素沉着的程度和持续的时间都要比白种人更加严重。一般情况下，部分真皮损伤（相当于Ⅱ度烧伤）都会在2周左右愈合，此时皮肤会呈现出粉红色，然后转化为暗红或褐红色，红色逐渐消退，而褐色将继续停留数周至数月不等，持续时间的长短和皮肤损伤的程度、受伤的部位、愈合过程中炎症的程度以及个体差异有关，这种色素沉着的形状往往和皮肤损伤的形状一致。

PIH的组织学表现是表皮基底层的黑色素增加，此外，还可能伴有真皮浅层的组织学色素失调，在真皮内可见黑色素滴下以及噬黑色素细胞。此外，还有一些非特异性的炎症性表现，比如真皮浅层的毛细血管增多和细胞浸润等炎症性表现，以及真皮内有不同程度的胶原纤维增多和表皮突起减少等。

PIH的治疗原则是“不治疗”，尤其应该避免一切针对色素沉着区域的局部处理和治疗。因为从理论上讲，所有的PIH都会自然消退，只是时间长短而已。面部PIH的消退一般需要半年时间，而在躯干部位以及下肢则需要1-2年甚至更长的时间。在PIH没有消退期间如果使用一些创伤性或刺激性的治疗方法，比如激光、磨削、化剥等，往往会起到适得其反的作用，因为这些治疗又会对该区域造成新的皮肤创伤和炎症，从而造成新的色素沉着。如果必需要给患者一点措施，可以采取保守疗法比如口服维生素C和避免紫外线照射等。

四、老年斑

老年斑又称为老年性色素斑、脂溢性角化病或日光性斑痣，老年斑是最常见的面部色斑，是后天性的褐色斑，从米粒到直径数厘米大小不一，单发或多发，有缓慢扩大的倾向，颜色也有逐渐加深的趋势。有时遇到小小的刺激也会产生短暂的炎症，厚度会有所增加，会有隆起，也有一直平坦的病灶。可以出现在面部以及上肢裸露的部位，侧面比正面稍多一些，一旦发生，很难自然消退，可能会因为炎症或外伤导致病变脱落后好转。老年斑可以认为是脂溢性角化病的初期表现，两者的区别是前者仅仅是表现为色素性的异常，而后者表现为突出皮肤的病变，很多老年斑经过长年的发展演变为脂溢性角化病。脂溢性角化病是一种原发性的表皮良性肿瘤，或者可以称之为“肿瘤性改变”。脂溢性角化病的本质是由于各种损害造成的表皮的肿瘤性变化。在这些损害中，最大的也是最重要的因素就是紫外线。外伤或者是烧伤之后也可能出现老年斑，但是占的比率较少，主要的病因还是紫外线。

老年斑的病理表现。初期的老年斑仅仅表现为单纯性的表皮肥厚和基底层及上层的黑色素颗粒的增多，此后基底细胞增殖，出现轻度的角化过度。这种基底细胞增殖是从基底层开始向上呈芽状和条索状生长，经过各种分化以后，可能变成各种有棘细胞，此后的脂溢性角化病就会出现各种各样的组织学变化。脂溢性角化病的组织学表现分为肥厚型、过角化型、网状型即腺样型、被刺激型等类型。其组织学表现各异，甚至都不像是同一种疾病，但其本质都是基底细胞、有棘细胞的增生，细胞并没有出现变异，是表皮性的良性肿瘤性病变。

老年斑的治疗要根据不同的病变程度而有所变化。对于不高出皮面的老年斑，最佳的治疗方法是Q开关激光，常用的波长是694nm（红宝石）、755nm（翠绿宝石）、532nm（倍频Nd:YAG），治疗安全，一般仅需要一次即可治愈。对于那些高出皮面的脂溢性角化病，最佳的治疗方法是CO2激光，效果确切。有些病灶同时存在平坦和高出皮面的并在，则可以结合上述两种手段进行综合治疗。

五、黄褐斑

黄褐斑是一种后天性的面部色斑，女性多见，多为成年后尤其是中年后发病，呈现为边界不清的絮状弥漫性色斑，有时候也可以呈网状分布，往往出现在颧骨部、前额部和口唇周围，通常左右分布对称，很少出现在由毛发的部位，色斑会随时间的变化而出现浓淡变化，妊娠和日晒会使病变恶化，患者老年以后症状会逐渐减轻。黄褐斑的治疗非常困难，至今为止还没有一种特效的根治手段。黄褐斑需要和获得性太田痣（ADM）做鉴别诊断，有时候难以区分，而且有些患者同时患有这两种疾病，需要认真区别，循序渐进地进行治疗。

黄褐斑的组织学表现主要是表皮基底层及其浅层的黑色素颗粒增加。当然，其程度和黄褐斑的病变程度成正比。有时表现为色素细胞数量的增加，也可表现为单个色素细胞的增大，黄褐斑的病变是否和这种黑色素细胞的变化有关还不是十分清楚。真皮的变化是弹力纤维的变性和噬黑色素细胞的出现，前者是中老年人皮肤暴露部位的正常改变，后者是炎症性色素沉着的结果，并不是黄褐斑所特有的组织学变化。有些黄褐斑的真皮层也有黑色素增多，所以有人认为还可分为表皮性黄褐斑和真皮性黄褐斑。

黄褐斑的病因至今不清，有很多推测，包括内分泌学说，认为和雌激素有关，但此学说难以解释黄褐斑出现在一些摘除卵巢的病人以及男性病人的脸上。还有精神压力学说，但这种学说难以解释为什么色斑仅仅出现在某些特定的部位。比较新颖的解释是由于长期刺激某些部位，导致该部位的皮肤屏障作用下降，从而出现色素沉着，类似于一些特定的炎症性色素沉着。支持这一解释的事实是：大约3/4的患者在询问病史时有用力揉搓和清洗面部的习惯，停止刺激皮肤后黄褐斑的症状会有所好转；使用一些创伤性的治疗往往没有效果，而且会加重黄褐斑的症状。

至今对黄褐斑还没有一种特效的治疗手段，如果贸然使用一些创伤性的方法（比如激光等）治疗黄褐斑，往往会产生相反的作用，有时候还会引起医疗纠纷。有一些控制在表皮层的治疗手段可能会暂时缓解表皮层的黄褐斑，但是对于更深层的黄褐斑没有效果，很快就会出现复发。

目前来看在所有黄褐斑的治疗方法中，口服氨甲环酸的保守治疗效果最好。可以低剂量（250mg，Bid）长时间（6-30个月）的服用氨甲环酸，一般1-2个月出现效果，有效率达到80％。此方法在日本已经使用了将近20年，效果很好，副作用很小，在日本已经成为治疗黄褐斑的首选方法。其治疗机理尚未明确，一般认为胞浆素对色素细胞的增殖或黑色素形成的某个环节有活化的作用，而氨甲环酸可能有抑制胞浆素的作用，也有可能是直接产生治疗作用。此外，也有人认为氨甲环酸可能可以阻断黑色素形成的某个环节。值得注意的是，在口服药物的同时，一定要嘱咐患者停止一切刺激皮肤的美容操作，避免继续过度刺激面部的皮肤，尤其是黄褐斑的部位，有人甚至认为这比服药本身还要重要。

六、获得性太田痣

获得性太田痣的别名很多，比如后天性真皮黑素细胞增多症 、迟发性两侧性太田母斑样色素斑、迟发性两侧性太田母斑样色素沉着、崛母斑等等。

1984年，Hori等人报道了一种出现在颧部、颞部、鼻根部、鼻翼部、眼睑部、前额部两侧对称性的灰褐色的色斑，组织学变化是真皮浅层弥漫性的黑色素增多。这种病变被称作迟发性两侧性太田母斑样色素斑。早期次病症被认为是太田痣的一种亚型，此后发现其有很多和太田痣不同的症状：很多患者从20岁后发病，具有典型的色斑分布和形态特征，不会累及上腭和眼球，此外，还会出现家族性的病例，所以又认为这是一种和太田痣不同的独立疾病。这种病症基本上都集中在日本、韩国、中国台湾、泰国、新加坡等东南亚国家和地区，所以认为本病和太田痣一样，是亚洲地区人群所特有的疾病。

目前还没有关于ADM的正式诊断标准，可以参照以下几条临床表现：13岁以上（大多数是20岁以上）开始出现的颜面部的色斑，有其特有的6个部位（颧骨部、下眼睑、鼻根部、鼻翼部、颞部-上睑外侧、前额外侧）的多发性病变，通常是同时累及两个以上的部位，大多数患者是两侧对称的；病理学检查可见真皮层黑色素增多；病变很少随着时间的推移而发生变化。

ADM和太田痣的鉴别诊断：初发年龄太田痣大多是15岁以内，而ADM是15岁以上（20岁以上多见）；位于下眼睑的病变，太田痣有时候会出现向鼻内侧发展甚至累及上眼睑，但是ADM不会；位于上眼睑的病变，太田痣多位于上睑中央或内侧，几乎均表现为弥漫性的病变，而ADM大多位于上睑的外侧，以小斑点状为主；位于鼻根部的病变，太田痣表现为边界不清晰的逐渐淡化状，而ADM表现为上下界线清晰，左右淡出的“领结”状；位于鼻翼部的病变，太田痣多为弥漫状，而ADM多为小斑点状；太田痣有时候会累及上腭及结膜，而ADM很少见；太田痣很少有家族性的发生，而ADM有家族性倾向。

ADM和黄褐斑的鉴别诊断：位于前额部的病变，ADM多位于前额的两侧，而黄褐斑多位于前额的中央或者眉毛的上方。此外，如果位于前额两侧的头发生长的部位，ADM会横跨生长在有毛发的部位，而黄褐斑不会累及有毛发生长的部位；位于上睑外侧的病变，ADM呈现出小的斑点状。黄褐斑是表现出走向和眼窝一致的指甲大小的弥漫性病变；位于颧骨部位的病变，ADM大多呈现出小的斑点状，偶尔也有严重的ADM是小斑点连续成大块的弥漫性病灶。黄褐斑是弥漫性的病灶；黄褐斑一般不会出现在鼻翼部位；从颜色上来看，黄褐斑一般是略带红色的黄褐色，ADM是灰色的，大多是不明显的；随着时间的推移，黄褐斑会有各种变化，而ADM一般没有什么浓淡方面的变化。需要注意的是，ADM和黄褐斑经常合并发生。

ADM的组织学变化是真皮浅层的黑色素增生，真皮的黑色素表现为具有褐色的黑色素颗粒的纺锤形细胞，这种细胞包裹于真皮胶原内。这种真皮内的黑色素细胞在电子显微镜下表现为有包膜包裹的，其中含有成熟的黑色素体。ADM的组织学改变常常显示表皮的基底层有色素沉着，但是这种变化并不是ADM的特异性改变，很可能是常常和ADM合并的黄褐斑的组织学改变。ADM主要的变化是在真皮层内，表皮基本上没有累及。但是ADM的组织学变化中却常常发现表皮基底层及其浅层的细胞内黑色素颗粒增多。和ADM一样属于真皮内的黑色素增生疾病的太田痣，也会出现相似的表皮内变化，但发生的程度比没有ADM那么高。

ADM的治疗和太田痣一样，使用Q开关激光（694nm、1064nm、755nm）可以完全祛除其真皮内的黑色素。根据病变的深度和机器的类型不同，一般需要3-5次治疗，两次治疗的间隔为3-6个月。

七、综合评论

1、紫外线和色斑的关系

紫外线在很多情况下并不是引起色斑的直接病因。虽然紫外线照射后可以在短短几天之内引起色斑的加深，但这种色泽的加深是全面部的，并不仅仅是加深有色斑的区域，此外，由紫外线造成的色斑加重，当日晒情况好转之后，整个面部的肤色包括色斑就会恢复到照射以前的状态。普遍认为老年斑的发病与紫外线的照射有关，但这种关系是基于数年甚至几十年的照射积累而产生的光老化作用的结果。

为了防止色斑的症状加重，以及防止长期的光老化作用，防御紫外线是很重要的。使用防晒霜是一个常用的手段，防晒霜有SPF和PA两个关键指标。SPF称作防晒指数，是指防晒霜对抗紫外线B的能力，比如原来照射后10分钟皮肤就发红，涂抹防晒霜之后要照射200分钟后皮肤才会发红，延长了20倍，则这种防晒霜的防晒指数就是20。PA是防晒能力，是指防晒霜对抗紫外线A的能力，有+、++、+++三等，等级越高，抗晒黑能力越强。需要注意的是，选购防晒霜时并不是指数越高越好，因为防晒指数高，则内含的防晒剂（比如二氧化钛和氧化锌）就越多，会刺激皮肤和引起毛孔堵塞。所以应该根据环境选用恰当的防晒霜，在室内工作的人只要使用指数20以下的，在室外奔波的人可以选用指数20-30的，如果在海边晒太阳浴，则要使用指数30以上的防晒霜。

2、心理压力和色斑的关系

有人认为精神压力会造成色斑的加重，对于这种说法，目前还没有可靠的依据。“精神压力”会对高级神经系统产生影响，但很难想象精神压力会直接引起皮肤色泽加深。比较合理的解释是，当个体处于过高的精神压力下，会出现面容比较严肃、睡眠不好、没有闲暇顾及自己的面部皮肤护理、甚至是内分泌失调等多种现象，造成了面部肤色暗淡和原有的色斑加深。

3、年龄和色斑的关系

除了先天性的色斑以外，大多数色斑都是在一定年龄阶段才出现，并随着年龄的增长而加重的。先天性的咖啡牛奶斑、雀斑和太田痣出现的年龄比较早，黄褐斑、获得性太田痣、老年斑出现的年龄较晚，而且往往要经过多年的逐渐积累才慢慢变得明显而影响容貌。所以在询问病史时可以进行鉴别诊断。需要注意的是，很多患者的主诉是不太可靠的，因为在色斑的早期，他们往往没有注意到，所以当患者主诉最近突然出现，甚至是一夜之间突然出现的色斑，我们要加以具体的分析。

4、肤质和色斑的关系

肤质是指皮肤的性质，和其他疾病比较起来，肤质和色斑的关系更加密切一些。皮肤的肤质和色斑的形成有比较密切的关系，有些肤质比较容易产生色斑，但易长色斑的肤质并不是指所有的色斑都容易生长，只是说容易出现某种特定的色斑。就拿雀斑来说，大多数雀斑患者的肤质是白皙干燥的皮肤，而且这类人不容易长雀斑样痣。老年斑虽然也是白皙干燥的皮肤容易生长，但是好像多见于头发稀疏的人。相反，黄褐斑往往多见于皮肤光洁和头发浓密的、同时好发雀斑样痣的人。太田痣患者的皮肤往往是油性而色泽较深的。

5、黑眼圈

黑眼圈是指眼睛下方的色泽比正常人要灰暗一些，给人以一种没有休息好或“上了年纪”的感觉，黑眼圈并不是一种单一的色斑病变，但也是皮肤色泽和光影的改变，和面部色斑一样，也会造成患者的心理不适。从医学角度分析，黑眼圈的原因有以下几种：

（1）下睑皮肤的色素沉着或色斑。由于眼睛周围的皮肤非常薄而又经常接触各种化妆品，所以容易产生炎症，久而久之就会形成色素沉着或色斑；

（2）皮下增粗的静脉血管或静脉淤血。劳累可以导致血运不良，深暗色的静脉血淤积在眼轮匝肌内，透过皮肤就形成了黑眼圈，那些皮肤白皙且菲薄的人就更容易出现这种现象；

（3）眼袋的阴影。尤其是那些比较严重的眼袋，在光线的作用下会在其下方形成一个阴影；

（4）下眼睑细小的皱纹。中年妇女往往在该部位有许多细小的皱纹，在光照下，有皱纹的部位会比光滑的部位吸收更多的光线，给人以暗淡的感觉。