谈谈咳嗽的诊治

目前我们通常把咳嗽分为急性咳嗽（小于3周）、亚急性咳嗽（3周-8周）和慢性咳嗽（大于8周）。急性咳嗽根据是否威胁生命可分为2种。威胁生命的急性咳嗽，如肺炎、哮喘或慢性阻塞性肺疾病加重、肺栓塞、心功能衰竭以及其他严重疾病引起的咳嗽；未威胁生命的急性咳嗽，如感染（上、下呼吸道感染）、原有疾病的加重以及环境和职业相关的急性咳嗽。

亚急性咳嗽分为感染后咳嗽和非感染后咳嗽。

感染后咳嗽包括肺炎或其他严重疾病引起的咳嗽、百日咳、气管炎以及新发或原有疾病（上气道咳嗽综合征、哮喘、胃食管反流和支气管炎）的加重等。

慢性咳嗽的常见原因除了吸烟或服用血管紧张素转换酶抑制剂外，还包括上气道咳嗽综合征、哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流。由于慢性咳嗽患者伴随症状少，X线检查无明显异常，诊断线索少，加之医生重视不够，临床上经常被误诊漏诊。

另外此类患者通常有其特殊的病因分布特点。临床大量被误诊为“支气管炎”或“慢性支气管炎”，不少患者病程长达数年，严重干扰了患者的日常生活、学习和工作。由于诊断不清，这些患者或者被反复使用各种抗生素治疗，或者反复进行各种无意义的检查，造成极大的医疗资源浪费。

咳嗽最常见的原因是感冒后咳嗽。由于病毒入侵上呼吸道，气管和鼻腔粘膜分泌增加，患者出现流涕、鼻塞、有痰。咽喉部因为有痰的刺激，作出收缩、咳嗽等反射动作，以求清除痰液。这种上呼吸道感染或下呼吸道的感染，一般经几天治疗可痊愈。

咳嗽实际上是人体的一种保护性反射。当上下呼吸道有过多的分泌物刺激，有害气体、异物误入气道，便会产生持续或强烈的咳嗽，力图排除异物。但频繁而长期的咳嗽会影响患者的生活、睡眠，甚至会影响其呼吸和心脏的功能，这种性质的咳嗽就是一种病理状态了。

要想治好咳嗽，应首先去寻找咳嗽的病因。对于成人的感染后咳嗽（如果不是细菌性鼻窦炎或早期百日咳杆菌感染）建议如下：抗生素治疗没有价值；可试吸入异丙托溴铵；如果吸入异丙托溴铵后咳嗽仍持续并影响患者的生活质量，考虑吸入肾上腺皮质激素；对于严重感染后的咳嗽发作，在除外其他诱因后可考虑短期口服肾上腺皮质激素；中枢性镇咳药，如可待因和右美沙芬，只有在其他方法无效时才使用。

最让患者苦恼的是慢性咳嗽，其常常是导致患者唯一的就诊原因。常见的引起慢性咳嗽的疾病有很多，如慢性咽喉疾病：慢性咽炎、慢性喉炎、咽结核、喉癌；慢性支气管疾病：慢性支气管炎、慢性喘息性支气管炎、支气管扩张、支气管癌、肺泡癌；慢性肺部疾病：肺结核、肺脓肿、肺囊肿、肺吸虫病、肺包虫病、矽肺、尘肺、肺泡蛋白沉着症、弥漫性肺间质纤维化。还有几种大家还不太熟悉的疾病，即：鼻后滴漏综合征（目前美国采用上气道咳嗽综合征这个新的术语来替代鼻后滴流综合征）、支气管哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食道反流病以及慢性心功能不全及药物等所致。其中前三种病占慢性咳嗽病因的90％，下面我们分别为大家进行介绍。

1、上气道咳嗽综合征：与上气道相关的咳嗽是否与鼻后滴流、直接刺激或上气道炎症等机制相关还不十分清楚。上气道咳嗽综合征是一种综合征，而不是某一种特定疾病，对其诊断应根据症状、体征、影像学检查和对治疗的反应来确定。当鼻和鼻窦的炎症分泌物后流至咽喉部或呼吸道，会因刺激而产生咳嗽。我们在临床上常见鼻炎、鼻窦炎的患者到呼吸科就医，使用对症药物疗效不佳，经追问病史并详细检查才得以确诊。上气道咳嗽综合征的经验性治疗首选第一代抗组胺药或减轻粘膜充血剂。

2、支气管哮喘：一般是发作性喘息、呼吸困难。但是还有一种特殊类型的哮喘，医学上称为“咳嗽变异性哮喘”或“咳嗽型哮喘”，主要表现就是顽固性咳嗽，多发于夜间或凌晨，对刺激性气味敏感，常为刺激性咳嗽，肺部检查多无哮鸣音。这些病人常被误诊为慢性支气管炎或慢性咽喉炎，长期使用抗生素而不见缓解，患者生活质量受到严重影响。

这种咳嗽有以下4个特征：

（1）咳嗽以夜间或凌晨为主；

（2）有较长时间干咳、痰少；

（3）遇到冷空气或刺激性气味咳嗽加重；

（4）长时间使用抗生素治疗效果不满意。

此类患者可通过支气管激发试验或扩张试验得以确诊。使用吸入激素和支气管扩张剂治疗，咳嗽症状能完全缓解。

3、嗜酸细胞性支气管炎：也是慢性咳嗽最常见的病因之一，诱导痰细胞学、肺通气功能和气道高反应性检查是诊断嗜酸细胞性支气管炎、咳嗽变异性哮喘的关键方法，肺通气功能和气道高反应性检查现已基本普及，诱导痰检查本身亦不需要复杂的技术和仪器，因此已经被列为慢性咳嗽的一线检查。

4、胃食管反流病：胃食道返流可引起长期咳嗽是许多人不容易想到的。据文献资料记载，由胃食管反流病引起慢性咳嗽占20％左右。这是由于进入食管的反流物刺激食管下段，引起神经反应异常，造成呼吸道痉挛产生咳嗽。如果患者常有反酸、胃灼热、咽部异物感等症状，且咳嗽症状与饱食、卧位、睡眠、饮酒有关，就应考虑到咳嗽可能与消化系统疾病有关。一旦确立诊断，医生就会使用相应药物或抗反流手术治疗，可使咳嗽明显缓解。

5、慢性支气管炎：慢性支气管炎是我国一种常见病、多发病。慢性支气管炎咳嗽的特点是：咳嗽伴大量的痰液咳出，早晨为主，伴有急性感染时痰量增多且呈脓性，颜色变黄。慢性支气管炎常有２年以上的病史，每年咳嗽持续３个月以上。其治疗，首先要戒烟，加强锻炼，增强体质，减少呼吸道感染的发作次数。

6、药物影响：许多药物可以引起咳嗽，例如常用的治疗高血压的药物，即血管紧张素转化酶抑制剂，如开搏通、悦宁定、洛丁新等；胺碘酮、利尿剂等也可引起咳嗽。据文献报道，咳嗽是服用血管紧张素转化酶抑制剂类降压药物一个常见副反应，发生率约在10％~30％,占慢性咳嗽病因的1％~3％。一旦使用上述药物出现了咳嗽症状，只要立即停药，咳嗽即可缓解。故提醒患者，使用药物前应仔细阅读说明书，做到心中有数。

另外，提起咳嗽，很多人自然会想到呼吸系统疾病，而容易忽视其他系统的疾病。咳嗽感受器不仅存在于咽喉、气管、支气管等呼吸系统部位，食管、副鼻窦、外耳道、胸膜、心包等部位亦有咳嗽感受器的分布，上述系统或部位的病变均有可能产生咳嗽症状。

因此，除了呼吸系统外，还要注意消化、耳鼻咽喉、心血管系统的病变。咳嗽还与一些特殊的职业接触史有关，如仓库粉尘、尘螨、花粉、蚕丝、磨菇孢子等，也有职业性接触化学试剂或化学制品所致的报道，如乳胶手套、丙烯酸盐等。心功能不全也可以表现为咳嗽，特别是伴有活动后喘息和夜间阵发性呼吸困难者更应注意心脏功能情况。