指背皮肤缺损的显微修复

指背皮肤缺损是日常生活与工作中比较常见的受伤类型， 而且经常出现骨质或肌腱外露，无法单纯植皮修复，需采用皮瓣移植修复。2000年到2003年，我们采用6种不同组织瓣移植修复指背皮肤缺损99例，取得良好效果，但时也发现各种皮瓣的不足。

手术方法

根据指背皮肤缺损的范围和性质，术前决定选用皮瓣的类型。设计皮瓣时，根据创面的大小及形状以及部位，设计皮瓣形状以及蒂的转移位置及长度。

1、受区的处理：外伤伤口给予彻底清创，瘢痕组织给予切除后充分止血，如采用游离足内侧皮瓣，游离腕背动、静脉以接纳供区动、静脉。

2、组织瓣的移植应遵循无创原则：根据受区要求切取不同皮瓣，移至受区覆盖创面。邻指翻转筋膜瓣采用筋膜瓣上游离植皮，供区原皮肤缝合，其余皮瓣供区游离植皮修复。

3、术后处理：常规应用抗凝、抗痉挛及抗生素治疗。患手用石膏托固定，定时观察组织瓣血运。

修复手部组织缺损供区组织瓣的选择原则，组织瓣选择应根据组织缺损情况、组织瓣特点及术者的技术条件等因素综合判定,原则上越简单越好。大多数学者认为,对于手部创面修复应遵循以下原则:

1、创面能用皮片移植解决的不用组织瓣移植。

2、能用局部皮瓣移植的组织缺损不用远处皮瓣修复。

3、能用非主干血管皮瓣者不牺牲主干血管皮瓣。

4、吻合血管的组织瓣移植取决于手术医生的经验,技术条件及愈合功能需要。

5、应重视供区组织瓣切取后对功能、美观的影响。

各皮瓣的优缺点：

1、邻指皮瓣：由于供区与受区组织性质相同，是最佳的修复组织，操作简单，低年资医生即可掌握，但由于手术后两指重叠固定，患者不适，且蒂部容易发生扭转，从而影响皮瓣血运，而且修复缺损面积有限。

2、邻指翻转筋膜瓣：筋膜瓣由皮下组织和深筋膜组成,血供主要来源是主干动脉经肌间隔或肌间隙发出的穿支和来自肌皮穿支,深筋膜浅层的血管网不仅紧贴筋膜,而且行向表层,形成筋膜血管网循环系统,并与皮下和真皮下血管相互沟通,形成立体网状血管循环系统,使筋膜有丰富的血供。手术简单，无需缝合血管，仅需在组织瓣上游离植皮，缺点是无法观察血运，修复缺损面积不大。

3、手指逆行岛状皮瓣：适合中末节皮肤缺损，而手指两侧指动脉及软组织正常，手术一次完成，需牺牲一条主要动脉。

4、掌背动脉岛状皮瓣：是依据各掌背动脉在掌骨颈水平与各指动脉有恒定、丰富的吻合支，可逆行供给皮瓣充足的血液。由于蒂短，往往无法修复末节皮肤缺损，由于为逆行岛状皮瓣，加上皮下隧道压迫，也容易出现静脉回流障碍，出现张力性水泡。

5、皮瓣：是掌背动脉皮瓣的进一步改进，根据各掌背动脉与腕背动脉网有沟通的解剖特点，使掌背动脉皮瓣的血管蒂大大延长，由于蒂长，可修复指背末节皮肤缺损，但操作费时，且由于蒂长，加上皮下隧道压迫，静脉回流较差，术后皮瓣经常出现张力性水泡。

6、游离足内侧皮瓣：以足底内侧的动脉深支和大隐静脉为血管蒂，带有隐神经发出的皮神经的皮瓣，优点是修复面积大，手术一次完成，缺点是需较高显微操作技术，风险较大，供区由于足舟骨结节上皮下组织少，植皮容易出现坏死，由于为游离皮瓣，如缺损面积太小则不适应。

影响疗效的因素与对策：组织瓣的移植,需进行血管吻合或血管蒂分离,虽然已广泛应用,但仍有经验与教训要吸取。

1、受区为感染创面:手部开放性损伤,创面污染严重或长期炎症反应,吻合血管的条件差，术中对创面的抑菌处理及对创面、血管的清创不彻底,术后易产生血管危象,引起血管内感染性血栓形成而导致失败。因此,对感染创面,清创一定要彻底,对血管清创一定要到血管壁正常处,如果创面污染严重或组织损伤范围广,程度重,可考虑延期手术,经重复清创、换药、抗感染治疗后再进行手术治疗。

2、手术操作:组织瓣移植除要精心设计外,手术操作尤其要精确、仔细,应熟练掌握小血管的吻合技术，带蒂皮瓣移植过程需注意血管蒂的行程不受压迫。

3、血液循环危象的处理:分为动脉性和静脉性危象,动脉性危象主要表现为皮瓣色泽苍白，皮温下降，毛细血管反应消失，以及皮瓣切口边缘不出血，处理上首先是应以补足血容量、止痛，保温及应用解痉处理，如果经过上述积极处理2小时仍无改善时,应尽快手术探查。静脉危象主要表现为皮瓣肿胀，色泽暗紫，并出现紫斑，严重出现水泡，也应及时处理，多由受压迫引起，包括缝线压迫或术后渗血干后收缩压迫，需即刻解除受压因素。