怎样鉴别诊断精神分裂症和双相障碍

有一位当前知名的精神科教授，曾经是我的学生。他提出了一个怎样鉴别诊断精神分裂症和双相障碍的问题，希望我发表一些看法。现在先把他的意见写在下面，然后再提出我个人的见解。 太仓市第三人民医院精神科颜文伟

他的问题和意见是：

精神分裂症和双相障碍鉴别诊断是一个争论了百年的话题。今天还有很多争议，同道们之间的见解差别很大。我就谈谈自己的认识：

精神分裂症临床表现有：

阳性症状：幻觉、妄想、言语紊乱（例如频繁地离题或不连贯），行为紊乱或紧张症。

阴性症状：情感淡漠、社会退缩、情感退缩。

心境症状：抑郁、激越、焦虑。

认知症状：学习能力受损、记忆受损。

当今国内外所有精神障碍诊断分类系统都显示以上症状在双相障碍都可以出现。显然，以整个病程中有没有精神病性症状来区分精神分裂症和双相障碍是不恰当的。

甄别精神分裂症与伴精神病性特征的双相障碍，重点在于精神分裂症的精神病性症状是以非情感发作时的精神病性症状为特点，非情感发作时的精神病性症状应持续一段时间。而伴精神病性特征双相障碍的幻觉和妄想仅出现在抑郁和躁狂发作时。另外，患者病史、家族史可帮助鉴别区分。

19世纪克雷丕林根据病程的持续性或间歇性把精神分裂症和双相情感障碍区分开来。但是在两者之间出现了令精神科医生头痛的一个诊断空白区。1933年Kasanin提出分裂情感性精神病（SAP）的诊断名称，结果在精神分裂症、分裂情感性精神病和双相障碍之间出现了两个诊断空白区。在精神科诊断标准形成前也就是上世纪70年代以前，精神疾病的诊断方式是：基本症状＋附加症状，如Schneider一级症状。精神分裂症的诊断具有扩大化倾向。70年代后修订了诊断标准：ICD-9/10，DSM-Ⅲ / Ⅳ/5，CCMD-3等，基本上按照现象学理念，根据症状、严重程度、病程和排除标准进行诊断。虽然有了诊断标准，但是临床经验和学术倾向不同的医生在收集资料和理解诊断标准方面很难一致，所以诊断结果差异很大。因此有人对目前的现象学诊断方式提出了疑问。

争议焦点：

1、精神分裂症与单相抑郁或双相障碍都具有多种病因学危险因素。疾病发作的特征都有非常相似的前驱核心症状，包括首次急性发作前的长期功能损害。

2、治疗是针对与神经递质失调有关的诸如抑郁、躁狂、精神病等当前症状模式，而非针对特异的基本疾病进程。

3、精神分裂症和双相障碍是否有显著的现象学和疾病分类学上的差异？

4、新的神经生物学研究发现使原来的诊断分类系统充满争议。

5、精神分裂症和心境障碍的首次疾病发作都显示出相似的大脑形态学异常：前额叶和颞叶的室脑比（VBR）增大、灰质减少，以及海马-杏仁核区域容量下降 。在目前的诊断标准 ICD-10 和 DSM 5中, 两种疾病有着惊人的相似之处: ①男性和女性其终生患病率均为1 %左右 (和地域、文化无关) ; ②发病年龄早 (青春期后期和成年期早期之间) ; ③遗传因素所致的家族聚集性 , 同一疾病在亲属中相似的高再发风险 (在子女中增高10倍) ; ④相似的同卵双生和异卵双生共病率, 遗传度都为60 %～80 %。另外, 两种疾病都是复杂的多基因疾病, 多个基因共同作用, 并受环境因素影响。

虽然相似但并非等同，精神分裂症和双相障碍在治疗、预后等诸多方面差异还是很大，DSM-5等诊断分类系统还在不断改进。在病因学和生物学重大突破以前，现象学诊断标准仍然是目前最可行的方式。争论还将持续，直到重大突破出现。

以下是我个人的见解：

近年来，为什么会出现有关精神分裂症和双相障碍鉴别诊断的争论？我看原由在美国。

美国的精神病学界在精神疾病的诊断上，曾经表现得忽左忽右： 1970年代，美国一下子扩大了精神分裂症的诊断，几乎把所有病人都诊断为精神分裂症。而在2010年代他们又扩大了双相障碍的诊断，动不动就诊断“双相障碍”，甚至创造出“伴精神病性症状的双相障碍”这个名称。一些欧洲国家就不受美国的这种影响，相反地，还屡次设法纠正美国的偏差（见后Cooper教授的努力）。但是，有些国家就盲目地相信美国，误以为“美国是老大，凡是美国的说法，什么都对”；其实，精神病学的老前辈都在欧洲，美国并没有精神病学深厚的渊源。从历史看来，他们只有一次又一次忽左忽右的错误。

记得还是1980年吧，英国的Cooper教授来我国办了个学习班。上海一共出席了连夏镇夷老教授（以下简称夏老）在内的10位教授。Cooper教授出示了一个病例（病史录音是由当时还在英国学习的刘协和教授朗读的），大意是：一位女性具有很明显的抑郁症的症状，简直像教科书所描述的那样，但是她自己说有一次在客厅里竟然听到鸟笼中她所喂养的小鸟在与她对话、讲到她的恶劣情绪，她感到很惊奇，第二天就没有了。Cooper教授发给每人一张纸，请大家填上各自对于这个病例诊断的看法，并且让大家附上自己的姓名、职称、地区和单位。直到讲座最后，大家要求他公布诊断答案。他说，90%的参加者都说是精神分裂症，上海的9位同道说是SAP（分裂情感性精神病），只有很少数医生说是抑郁症。他的结论是：中国的精神科医生大多受到了美国扩大精神分裂症诊断的影响，需要予以纠正。他很谦虚地说“实际上没有标准诊断答案可言；我个人认为她是抑郁症。当然，我的诊断也不一定对，但是，至少她没有用抗精神病药，而只用阿米替林就把疾病治好了” 。那时，正好是夏老在提倡应用SAP作为‘过渡诊断’的时候，所以连夏老在内的我们9位上海代表都填了SAP。我所熟悉的另一位教授一向坚持“有一丝丝精神分裂症的症状、就应该诊断精神分裂症”，所以他填了精神分裂症这个诊断。

接下来的1982年（?）在苏州召开了全国精神科年会，DSM-III的主编Spitzer教授参加了会议。我是DSM -III中文版的译者，就有幸充当他的翻译，向他学习了不少，知道他与Cooper教授交流之后，竭力主张纠正美国过分扩大了的精神分裂症概念，才制订了DSM-III。从那次年会之后，中国精神病院住院病人的“情感性精神障碍”诊断率逐渐上升、达到了8%左右。我看，这个数字比较符合中国的国情。因为老百姓对于抑郁症或躁狂抑郁症的认知程度和接受程度比较低，即使亲属患了情感性精神障碍，觉得它的危害没有精神分裂症严重，所以往往都在门诊进行治疗，住院的不会太多。

有一年，上海一位年轻医生去英国留学几个月，回来后作了一个访英报告，说到在英国医科大学附属医院精神科的住院病人中，“情感性精神障碍”占60% 之多。其实，在英美，不少精神分裂症病人都被收住到封闭性的州立医院里。那些医科大学附属医院的精神科开放病房（unlocked facility，不锁门的病房），主要就收住从下级医院转送来、愿意住在研究性病房里的病人，所以多半是情感性精神障碍患者。但是国内有些医生不了解他们的国情，就对住院病人中情感性精神障碍的比例这么多，感到惊异。

当时某省的省立精神病院有一位主任在听了那个报告之后，就把自己负责病房里的病人全都更改诊断为情感性精神障碍（躁狂抑郁症或单相抑郁症），说是要“学英国，超英国”。有的病房也相继效仿，全院住院病人的情感性精神障碍诊断率一下子达到了60-70%。但是，有的病房主任却认为这是胡闹。该院院长心里没底，不知如何是好。那时候，夏镇夷教授是该省的精神卫生顾问。院长就来到上海、请夏老把关。夏老说他一个人较难做主，要带两位学生一起去看看。于是，夏老带了徐韬园教授和我一起去了那个医院，一共花了3天。

第1天，请他们把双方有不同诊断意见的病例，一个个地请来，由我们三人做精神检查、讨论和诊断。为了避免‘先入为主’的影响，夏老决定：第一例由徐韬园医生做精神检查，我先发表看法，再由徐医生讨论，最后由夏老总结；第二例由我做精神检查，徐医生先发表看法，再由我讨论，最后由夏老总结。对于这些病例，我们三人的诊断意见完全一致。我们认为绝大部分都是精神分裂症，只有少数是抑郁症或双相障碍。记得有一例与当初Cooper教授的病例很相似。那位女士说自己原来的抑郁症病情已经完全缓解，如今回忆起来，曾经有过一二天觉得自己的心思别人也能知道，但是后来很快就没有了。患者是用阿米替林治疗的，根本没有用过抗精神病药。一部分医生认为她是抑郁症，而且已经缓解。另一部分医生认为她既然有过‘被洞悉感’，就应该诊断为精神分裂症。我们三人给她进行了详细的精神检查，经过讨论研究后、一致认为诊断还应该是抑郁症，因为主流症状是抑郁症状，所谓的‘被洞悉感’仅仅只有片断时刻，而且还是事后患者自己的回忆。况且，她只用抗抑郁药治疗就解决了问题，根本就没有用过抗精神病药。

第2天，由每个病房随机送5个病例，让我们检查诊断。经过这两天的了解，我们觉得那位主任的确是扩大了情感性精神障碍的诊断，他所诊断的情感性精神障碍，往往都是误诊，实际上还是精神分裂症。

第3天上午，召开住院医生座谈会。有的住院医生说：“某主任是这样诊断的：不开心的病人，就诊断抑郁症；开心的，诊断躁狂症；其余的少数患者就诊断为精神分裂症”。 有的住院医生说：“诊断是主任的事，与我们无关。随便他们今天说是精神分裂症，明天又改成抑郁症，后天再说是双相。我们才不管呢！我们只管治疗，氯氮平、阿米替林、碳酸锂、丙戊酸钠，全都用上去，总会有所好转。”

最后，夏老给全院做了总结，我至今记忆犹新；大意是说：“精神科的诊断十分重要。其根据是详尽可靠的病史，和不带‘框框’或‘偏见’的精神检查。作了诊断，还只能说是初步的“拟诊”，然后，根据什么诊断、用什么药：精神分裂症，用抗精神病药；抑郁症，用抗抑郁药；躁狂抑郁症，用碳酸锂或丙戊酸钠。不要乱用药，更不要受到药厂宣传的影响。直到治疗见效、症状消失后，我们才能说是“确诊”。按目前全国情况看来，住院病人的诊断，大概70-80%是精神分裂症。至于情感性精神障碍，往往都没有住院，所以只占住院病例的8%左右。余下的是老年性痴呆等等”。真是英雄所见略同，我记得K. Schneider在他的著作里就特别强调“精神检查时，不能带‘框框’，否则这个症状、那个症状，就全都出来了，其实根本不是那么一回事”。

二十年过去了，这种情况却没有得到改变，甚至是变本加厉，“把抗精神病药、抗抑郁药和情感稳定剂在一个病人身上同时合用（注）”几乎成了常规。不论美国、还是国内，都是如此。

问题出在哪里？我试作个如下的梳理：

如今的精神科医生们往往没有花多少时间去钻研症状学，没有学过‘精神病理学’，也没有看过‘老祖宗’们的原著。我记得自己当住院医生的时候，就看了M. Hamilton 写的《Fish’s Outline of Psychiatry》，受益匪浅。后来看了E. Bleuler的Textbook of Psychiatry英译本（很遗憾，我不懂德文，只能读英译本），领略了他有关精神分裂症的原意。受贾谊诚教授之托，我把文字艰涩的K. Schneider的“精神病理学”英译本译成了中文（刊登在上海精神医学的前身‘内部刊物’上）。它让我搞清楚了精神分裂症症状的特异之处。遗憾的是我当时把First Rank Symptom译成了‘一级症状’，其实应该译为‘头等症状’，就像‘头等舱’的‘头等’含义，以后就没法纠正了。后来又从国内有些著名学者的介绍、领略了Karl Jaspers（著有General Psychopathology）的‘自我意识障碍’与精神分裂症在精神病理学上的关系。就这样，逐渐打下了精神病理学和症状学的基础，使我在临床工作中，搞清楚了“精神分裂症和双相障碍在现象学上究竟有些什么样的差别？它们似乎都可以有妄想或幻觉，但是究竟有些什么不同”的问题。

以下我就从鉴别诊断的角度、对于这个问题试作一些评说：

一、大家对‘阳性症状’都很熟悉了，不想多说什么。所以在这里只想说一句：我非常赞同DSM 5取消了‘单纯型’这个病种。其实，每个精神分裂症患者在发病之初、必然都有幻觉或妄想等阳性症状，问题是患者不一定告诉你，或者他认为这完全是‘正常’情况，没有什么值得奇怪，因此不告诉你，而你却又没有本领去发现它们，就武断地说‘没有阳性症状’，断定是‘单纯型’，仅此而已。所以我认为DSM 5 把‘单纯型’取消得好！

先说幻觉：凡是精神科医生都应该知道：“有幻觉，不一定就是精神病”。就精神分裂症和情感性精神障碍而言，它们的幻觉也并不一样。抑郁症或双相障碍的抑郁期患者，一般都没有幻觉，仅在抑郁情绪十分严重时，才可能出现与消极想法一致的幻听。这种幻听往往是十分简短的命令“你去死，你去跳楼吧”。这些幻听绝对不会长篇累牍，更不会是与情绪无关的言论。至于双相障碍的躁狂期患者，一般也不会有幻觉。仅只在极度兴奋、自我夸张时，才有可能听到简短的夸耀自己的幻听，例如“你本领真大”“你真了不起”“你是百万富翁”，根本不会是长篇大论的讲话，绝对不会出现与自己情绪不相匹配的内容。临床经验告诉我们，不论是抑郁症的消极幻听，还是躁狂症的夸大幻听，都不必应用抗精神病药进行治疗，一旦情绪恢复正常之后，它们就都会自行消失。但是，精神分裂症患者就不一样了。他们可以有各种各样的幻觉：幻听、幻视、幻触、躯体幻觉…。有的幻听往往是议论自己的好坏、与妄想内容有关，有的却毫无关系、似乎只是路人的闲话。所有上述那些幻觉，绝对不会出现在抑郁症或双相障碍患者身上。因此，我建议精神科医生应该对幻听幻觉好好地辨辨味道，不要一听说有“幻听”，就给贴上“伴精神病性症状”的标签。

再说妄想：国内外精神病学界一向有一个共识：“如果有幻觉，不一定是精神病；但是，如果有肯定的妄想，那就是精神病无疑”。妄想的定义是：“与社会文化不相容，与事实不相符，但患者却坚信不疑的错误信念”。K.Schneider提出了‘妄想系统’这个概念，认为妄想包括3种情况：妄想性知觉，原发妄想，以及继发妄想（偏执反应）。前二者可以作为精神分裂症的诊断依据，最后一种必须按具体情况作具体分析。

（一）妄想性知觉 我曾经举过一个妄想性知觉的实例：有一个年轻人，看到一条胡同里有一位姑娘提了一只马桶走进一扇门，他就认为这位姑娘爱上他了。“看到一位姑娘提了一只马桶走进一扇门”是一个‘知觉过程’。患者对这个知觉过程却赋予一种特殊的意义：“姑娘爱上他了”。按K.Schneider的说法，这就称为“妄想性知觉”。K.Schneider认为‘妄想性知觉’对于精神分裂症具有特殊的诊断价值。我们再深入地分析一下：如果这只是一闪而过的意念，那就根本不能称为妄想。所谓“妄想”，必须是‘始终坚信，无法理喻’的想法。如果那位姑娘在进门前回眸一笑，那才让小青年动了心，那也不是妄想，而是有感而发。后来我们用抗精神病药治好了这个病例。他完全恢复了自知，认识到当初的妄想“实在是莫名其妙的瞎想”。

（二）原发妄想 至于“原发妄想”，就是突如其来的一种错误想法，例如毫无端倪地突然觉得被迫害、被跟踪、被控制等等。“原发妄想”相当常见，对于精神分裂症具有相当诊断价值。

（三）继发妄想 如果一个患者被家长五花大绑送进精神病院，因此患者认为家长迫害了自己。即使在经过治疗后，幻觉和原发妄想等症状已经消失，甚至恢复了自知，承认自己患病，但是他对于家长迫害自己这种想法却仍然坚信不疑，这种妄想只能说是“继发妄想”，或者叫做“偏执反应”。我们不能把‘继发妄想’作为精神分裂症的肯定依据，必须仔细作具体分析。

上述三种妄想，在精神分裂症患者，往往都可以见到，不必赘言。但是在抑郁症或双相障碍，妄想却不是常见症状。抑郁症病人或许会出现“原发妄想”，但极为少见，而且都（必须）与当时的情绪相一致。例如抑郁症患者在病情严重到企图自尽的时候，有可能会出现自责自罪的妄想。我记得有一位干部患了严重抑郁症，情绪十分低落，那时只有阿米替林一种抗抑郁药，治疗效果不够理想。那天正好大风大雨，患者就认为是自己犯了大罪，导致狂风暴雨、害了众人，这可以说是典型的自罪妄想。这种自责自罪，与抑郁情绪完全一致，但却突如其来、毫无缘由，可以称为‘原发妄想’。然而，抑郁症患者绝对不会出现被害妄想。记得有一位从昆明来的患者，是当地的处级干部，严重抑郁，到北京找了多名权威专家诊治，都说是抑郁症，用尽了各种各样的抗抑郁药，都没能解决问题，转到上海来找我。那天患者痛哭流涕，头也抬不起来，但却漏出一句“我没事啊！为什么要‘双规’啊？”妻子就劝解说：“根本没有‘双规’这回事，否则怎么会让你到北京、上海看病？”我一听，就觉得这是典型的被害妄想。这就说明以前的诊断有误，他根本不是抑郁症，抑郁症患者根本不会责怪别人陷害。经过仔细的精神检查，可以肯定他是精神分裂症。我立刻给他停了抗抑郁药，改用奥氮平。几天后复诊时，他已经面带笑容，明显好转。至于躁狂抑郁症患者，在躁狂发作时，也有可能出现妄想，那是夸大妄想，但是这种夸大妄想还是比较合乎情理的，例如自称是富翁、伟人等等，不会荒谬到自称是上帝、佛祖或孙悟空。因此，我建议精神科医生对于妄想，应该仔细地加以核实，搞清性质。如果是“妄想性知觉”或荒谬的“原发妄想”，应该考虑精神分裂症的诊断，而不该考虑双相障碍。

再说言语紊乱：这是指明显的思维散漫。由于没有明确的定义，除非是明显的思维不连贯，很难作为诊断依据。如今有些精神科医生分不清‘思维散漫’还是‘意念飘忽’，我就不在此赘言了，教科书上已经写得很清楚了。但是，近年有些医生一旦看到患者言语增多，就立刻诊断“双相障碍”。其实精神分裂症患者也不一定思维十分不连贯，也可以口若悬河、滔滔不绝地讲个没完，但是他们不顾旁边有没有人听，往往会自顾自地“唱独角戏”，那就是精神分裂症的特点了。

至于行为紊乱：有些医生看到患者大吵大闹、殴人摔物，就说是“躁狂”。其实他们没有搞清楚“躁狂”与“狂躁”的差别。“躁狂”是mania，“狂躁”是crazy。躁狂是指患者情绪高涨，心境愉快（很遗憾的是当初不知道哪位老前辈把中文含义翻译错了，很容易造成误会），根本不是大吵大闹，殴人毁物。“狂躁”才是发疯，乱吵乱闹；而双相患者绝对不会“狂躁”，绝对不会乱吵乱闹。如果是“狂躁”，肯定是精神分裂症的表现，不会是双相障碍。

二、说一说阴性症状：

首先提出阳性症状和阴性症状概念的Adreasen教授来沪讲学，我有机会当她的全程翻译，得以与她深入地交谈，才知道她对自己所提出的‘阳性’‘阴性’概念很不满意。她特别不满意人们把‘阴性’症状到处乱套，她认为很多所谓的‘阴性’症状，实际上都是药物的副反应表现，很难予以分辨。

一般说，精神分裂症患者在发病时（也就是具有阳性症状的时候），往往必然伴有情感淡漠等阴性症状。一旦经过治疗，阳性症状消失后，情感淡漠等阴性症状也就自行好转了。但是，为什么有的患者在服药治疗后病情好转时，却反而显得情感淡漠，脸面缺乏表情？实际上这是抗精神病药的药物副反应。我曾见到一位精神分裂症患者经过治疗后，幻听和妄想都完全消失，但是脸面没有表情，医生误认为阴性症状，决定再加帕利哌酮肌肉注射，结果出现了脸面被皮革裹住那样的感觉，医生误以为是出现了幻觉，再次加重治疗剂量，却更出现了抑郁情绪，医生随即改变诊断为双相障碍。最后家长实在不能信任那位医生，就找到我来诊治。我把这些所谓的‘症状’都归结为抗精神病药的副反应，决定把所有药物全部停用，加用苯海索解除副反应，只用一点点五氟利多维持，很快就解决了所有问题。患者已经维持正常生活和工作，迄今已经8年。因此，我建议精神科医生必须把药物副反应这个概念经常放在脑海中，千万不要一头钻进“阳性阴性”的框框里面。

抑郁症患者都有情绪抑郁的现象，但是有的患者会诉说自己‘情感淡漠’，其本意是觉得自己在该高兴的时候却不会感到高兴，该笑的时候却笑不出来，其实这就是诊断抑郁症所必须具有的第二条症状―-兴致缺失（anhedonia）（注：抑郁症诊断标准强调必须有‘情绪抑郁’和‘兴致缺失’这两条表现），千万不要把它误认为精神分裂症的阴性症状。精神分裂症患者的情感淡漠表现为缺乏亲情，不关心家人，不关心自己的生活、工作、学习或前途等等，往往都是家长的客观观察，而患者却拒不承认，这是阴性症状的特点。如果患者（不论是精神分裂症还是抑郁症或双相）自己认为情感淡漠，那就是药物的副反应无疑。再说，如果给精神分裂症患者服用了抗精神病药后，往往会出现面具状脸，那是药物的副反应，并不是阴性症状。如果给抑郁症患者服用了抗精神病药，也会出现面具状脸，那就不是抑郁症状的加重。临床医生对这些情况都应该予以重视。

三、再说说认知症状：

没有临床实践，只翻阅翻阅资料、统计统计数字的专家，或者只一般性的看看门诊、不注意随访自己病例的医生，很难搞清楚这个问题。于是他们往往就凭自己一时所见，造成了不少论争。我翻遍了Emil Kraepelin，Eugen Bleuler, Kurt Schneider, Karl Jaspers和Karl Leonhard 有关精神分裂症的描述，他们从来都没有描述过精神分裂症患者会出现真正的智能减退。与之相反，他们列举了即使患病多年的慢性病人还能够很好地弹琴或下棋，也没有记忆减退的症状。直到1933年开始应用电休克治疗后，才发现患者出现了记忆障碍。那时普遍认为这记忆障碍是电休克治疗的副反应。直到近年大量应用所谓‘第二代抗精神病药’之后，才发现不少患者出现认知缺陷、注意不易集中、学习能力下降、记忆减退等情况。一部分学者认为它们是抗精神病药的副反应，而另一部分学者却认为它们是精神分裂症的一种症状表现，就此争论不休。我是工作多年的临床医生，有条件长期随访自己的病例。我仔细观察了初发病而尚未服药的病人究竟有没有认知障碍，随访他们在治疗后直到症状消失后的认知水平，再观察他们在改用极小剂量五氟利多维持正常的生活、学习和工作后的表现。结果发现他们在病程之初，并没有认知、注意或记忆等问题，而在服用大量抗精神病药，特别是近代上市的第二代抗精神病药时，往往先后出现了注意不集中、容易无端发脾气、喜欢粘缠着母亲、学习成绩下降等等问题。及至疾病好转，把抗精神病药减到最小的五氟利多维持量后，这些情况又明显好转或完全消失。我认为这些副反应都是药物阻断了去甲肾上腺素受体所引起。如果在这个时候，给他加用瑞波西汀或托莫西汀等能够增加神经突触中去甲肾上腺素递质的药物，就有可能改善自我控制能力，使认知缺陷、注意不易集中、学习能力下降、记忆减退等情况明显好转。事实说明，所谓的“认知症状”实际上都是新型抗精神病药的副反应，根本不是精神分裂症本身的精神病理。

当然，所谓“认知障碍”更不会出现在抑郁症或双相障碍患者身上了！

四、关于强迫症状：

在翻阅Emil Kraepelin，Eugen Bleuler等等老精神病学家的专著时，我也注意到，他们从来没有提到过精神分裂症患者有强迫症状。记得我国西安的某老教授曾经给我写信，问及“怎么如今竟然有些精神分裂症变成了强迫症”？其实这是抗精神病药诱发了强迫症状，并不是精神分裂症变成了强迫症。记得最初的一例是这样定下的：那是1980年代，夏老还在医院上班时，我们几个主任一旦遇到困难病例，就找夏老，夏老就把我们召在一起，进行病例讨论。有一次，某教授的一个年轻病人因为幻听殴打父母，住院诊断精神分裂症，用氯氮平治疗，每天600毫克。幻听和妄想都好转了，但是出现了新的问题。每天坐下时，必须反复查看椅子的周周围围、上上下下，至少七八遍。后来发展到更为严重的程度。有一次，他母亲进他的病房，他就要求她重新再走一次。母亲就重新再走一次，一共重复了7次。诊断和治疗遇到了困难，于是又让夏老召集大家讨论。有一位教授说是严重的精神分裂症；另一位说诊断错了，是明显的强迫症。我提出看法，认为患者的诊断还是精神分裂症，已经用氯氮平治好了。目前的强迫症状是氯氮平所诱发的，我曾经遇到过几例。十几位主任众说纷纭。最后夏老总结：精神分裂症共病强迫症。关键是今后怎么治疗？有人提出减少氯氮平，但是经治医生不敢，怕再次复发，出现严重的殴打父母等情况。我提了个折衷方案：加用氟西汀治疗强迫症状。经过曲曲折折的过程，最后减少了氯氮平的剂量，把氟西汀加到每天40毫克，病情终于稳定好转。就从这个病例讨论在我们的杂志上刊登之后，氯氮平会诱发强迫症状的可能，逐渐被大家所公认。如今，这已经成了常识。谁也不会把强迫症状当做精神分裂症的症状，谁也不会把强迫症状作为精神分裂症的诊断依据了。

五、精神分裂症和双相障碍在现象学上的差别：在梳理了上述这几点之后，应该可以看到精神分裂症和双相障碍在症状表现上还是有明显差别的。

（一）精神分裂症往往有明显的幻觉，可以说是各种各样，一言难尽。抑郁症和双相障碍极少有幻觉，即使有的话，必然与其情绪状态完全吻合，关系密切，而且内容比较简单。

（二）精神分裂症往往有各种各样的原发妄想。按Jaspers的观点来分析，都带有自我意识障碍的特点，表现为被害、洞悉、被洞悉、控制、被控制、被跟踪和非血统等等妄想。这些妄想在抑郁症或双相障碍都不可能发生。抑郁症患者病情严重时或许可能出现自责自罪妄想，但是绝对不会出现被害妄想。在双相障碍的躁狂期，或许可能出现夸大妄想，但与当时极度兴奋的情绪相符合，而且比较合情合理，不会荒谬绝伦。二者应该可以鉴别。

（三）精神分裂症可以出现特征性的思维散漫，抑郁症或双相障碍就不会有这种情况。有的精神分裂症患者可能言语增多、滔滔不绝，但是往往与周围环境及人们无关，不像双相患者那样与听者进行密切交流和互动。

（四）精神分裂症患者往往会出现大吵大闹、殴人毁物等狂躁表现，甚至出现凶杀事件。双相障碍患者十分乖巧，非常懂得保护自身的安全，不会殴打父母亲人。抑郁症患者只会伤害自己，仅只在抑郁病情极为严重时，出现伤害子女，然后自杀的可能。这些与精神分裂症完全可以鉴别。

六、除了症状学上的一些差别之外，精神分裂症和抑郁症或双相障碍还有以下不同，可供鉴别：

（一）初发病年龄有差别：据以往有关统计，以及我个人临床所见，精神分裂症患者的初发病年龄往往在22岁以下，而抑郁症或双相障碍的初发病年龄大都在20岁以上。

（二）抑郁症或双相障碍都是周期性的疾病，也就是说，它们的每次发病都有其自限性，到一定时期，即使不予治疗，病情也会自行缓解。所谓“双相障碍”就是说，抑郁发作几周，会自行恢复正常情绪，过几周或几月后再次发作。下次发作或许仍是抑郁，或许改为躁狂（或轻躁狂）。如此地周期循环，而间隔时间则长短不定。但是，有一点是肯定的，也是可以作为鉴别诊断标准的，那就是：双相障碍患者在发作间隙期，原来的症状会完全彻底消失，而且自知会充分恢复、完全清楚地认识到自己所患的疾病。但是，此时必须特别注意：不论治疗时，还是间隙期，都不能应用抗精神病药。否则就与精神分裂症难以分辨，因为精神分裂症患者在服用抗精神病药后，病情也会缓解，也有可能恢复部分自知，此时就很难与真正的双相障碍分辨了。但是，精神分裂症只要一停抗精神病药，不消多久，必然复发。这一点与抑郁症或双相障碍是完全不同的。

七、至于近年美国曾有精神分裂症与双相障碍的神经生物学研究发现和生物学基础竟有相似，基因也有相同之处等等报道，我实在不敢苟同。因为美国不少临床医生已经把不少精神分裂症病例诊断成了“伴精神病性症状的双相障碍”，受试的病例究竟是真正的双相，还是冒牌的双相（实际上是精神分裂症），都无法保证。依靠这种真假参半的病例所做的基因测定，怎么值得相信？！恐怕还得等下一位Cooper教授（注：Cooper教授就是在1980年代帮助美国纠正精神分裂症扩大诊断的英国专家）到美国进行帮助纠正以后，才可相信他们的研究结果了！

八、那么，精神科临床医生怎样才能鉴别自己手头的病例究竟是精神分裂症，还是双相障碍呢？

我相信“实践是检验真理的唯一标准”。用最通俗的话来说：是驴？是马？牵出来溜溜！如果你按双相障碍只用丙戊酸钠等情感稳定剂（不用抗精神病药）能够解决问题的话，那么你的双相诊断就没有问题。否则，就有可能是精神分裂症或其他疾病。如果你的病人已经在混用抗精神病药和情感稳定剂，那么建议你在病情缓解稳定之后，停用抗精神病药！如若仍然正常，那么很可能确实是双相障碍。如若不久就病情复发，那就是精神分裂症无疑。

最后举一个实例，看看如今某些精神科医生如何把典型的精神分裂症病例改变诊断为双相障碍的：（所附病史是患者家长自己所书写）

“可可，女，17岁，四川人。 从小学五年级开始，寄宿名校，学习有些跟不上，压力渐显，小学毕业，未能如愿考上本校初中，就读普通中学。为使其有个较好的学习环境，托人转入该名校就读。学校教学差异致其学习差距越来越大，压力倍增，和同学关系相处不是很好。曾几次跟父母谈及去看心理医生，我们均未在意。2013年9月进入普通公立学校就读高中，心理失衡，自小就想有个理想的前程，但又不承认自已没有努力。直至2014年10月的一次月考，考得很差，认为自己上本科无望，才说这段时间不知道怎么了，看不进书，对什么都不感兴趣，还哭诉不想像现在这个样子。11月一次感冒后，情绪低落，晚上睡不着觉，觉得有人监视自己，说自己可以与别人心灵沟通。有几次说英语老师在背后跟他人说她坏话。2014年8月还说隔壁有人在骂她。9月，每天晚上听到对面楼有人在说话，感觉有人在窥探，觉得有人可以看见自己衣服里面。10月，说自己可以与别人心灵沟通，与别人作心灵对话，11月，觉得有人想害她及家人，听到有人骂她，并与骂她的人对骂。又有被洞悉感，说家人能够知道自己心里在想什么。2014年11月到本省某著名医院心理卫生中心求治，诊断为精神分裂症。用芮达治疗至2015年7月，病情逐步得到控制，但是症状没有完全消失。2015年8月找著名专家某教授，居然更改诊断为双相情感性精神病，改用丙戊酸钠（德巴金），结果根本没有效用，病情明显恶化。只得重新再用芮达。因为疾病已经拖延几年，始终未见明显好转，希望颜医生予以诊治，以期早日康复”。

像这样的病例，比比皆是。原来诊断为精神分裂症的病人（甚至曾经多次住院诊断），莫名其妙地被更改诊断为双相障碍，只用一点点帕利哌酮，再加丙戊酸钠和碳酸锂治疗，就此不好不坏地拖了几年、甚至七八年，没有解决问题，仍然还有不少幻听或妄想。他们表现得脸无表情、呆如木鸡，甚至两眼上翻，却又不给应用苯海索。最后，家长从网上查询到我这里，才由我纠正诊断为精神分裂症，停了丙戊酸钠等药物，改用奥氮平25-30毫克，再加氨磺必利1200毫克，辅以苯海索每天4-8片解决了锥外副反应。不消半年，症状完全消失，解决了问题。最后只用一点点五氟利多（每周20毫克，只要1元药费），就能够维持正常生活、学习或工作。患者在维持用药的过程中，根本没有任何副反应，血脂、血糖和体重全都正常，也没有出现强迫症状。看来，怎样鉴别双相障碍和精神分裂症？这些家长就有一定的发言权。

（注：在这里要说明两点：

1、关于‘情感稳定剂’的说明。碳酸锂和丙戊酸钠，以往一直被称为‘抗躁狂药’。有一次，在上海精神医学编委会上，徐韬园教授说，国外学者认为它们不仅能够抗躁狂，对于抑郁也有一定的治疗作用，所以建议像国外那样改名为‘情感稳定剂’。从此以后，这个名称就在全国通用了。但是，有些医生就‘顾名思义’地把它们误认为万能的稳定情绪的药物，只要有些情绪问题，不管什么诊断，就加用丙戊酸钠。

2、有些药厂为了推广药物的销路，把某些新的抗精神病药说成是‘增效剂’，认为可以用于情感性精神障碍的治疗。其实，这些药物本身就有可能诱发抑郁或强迫，怎么可能治疗它们呢？岂不自相矛盾吗？因此，在学术界争议不断。）