什么是膝关节滑膜皱襞综合征?

膝关节滑膜皱襞是胚胎时期存在的滑膜隔，胎儿后期却开始退化，称为膝关节发育中的残留组织。按部位分为髌上、髌下、髌内侧皱襞。膝关节滑膜皱襞常因剧烈运动、创伤、炎症等引起膝关节疼痛和一系列功能障碍，称为膝关节滑膜皱襞综合征（Plica Syndrome）。

一、滑膜皱襞的组织学发生

关于滑膜皱襞的成因，学术界尚存在分歧。存在先天变异，损伤性炎症产生纤维素粘连，滑膜的反应性修复等多种观点。

各种观点中，先天变异学说得到普遍认可。这一理论认为在胚胎早期，膝关节分为内侧、外侧和髌上3 个腔室，腔室之间有隔膜分开，隔膜为疏松弹性纤维组织。胚胎3个月时，隔膜退化，3个腔室开始融合。若隔膜退化不完全则形成滑膜皱襞。

二、滑膜皱襞的分类

习惯上将滑膜皱襞分为4种类型：髌上皱襞、髌下皱襞、髌内侧皱襞和髌外侧皱襞。其中最常见的为髌下和髌上皱襞。髌内侧皱襞较前二者少见，但易引发临床症状，故成为临床研究讨论的重点。髌外侧皱襞较为少见。

三、滑膜皱襞综合征的主要病因

（1）直接创伤，皱襞受到钝性撞击。

（2）间接损伤，运动过量，膝关节被迫反复屈伸、扭转，皱襞受到牵拉及髌股关节面的反复挤压、摩擦。

（3）膝内其他病变引发慢性炎症，累及皱襞。这些因素使滑膜皱襞炎性变而充血水肿，久之则增生、肥厚、纤维化，失去原有弹性。膝关节屈伸活动时，纤维化的皱襞不能随之变形拉长，形成对股骨髁的机械性刺激，轻者在股骨髁边缘的滑膜出现继发性炎症，重者导致髌骨及股骨髁软骨的蚀损。在发病早期，症状多来自发炎的皱襞本身；晚期的症状则多由皱襞受牵拉引发的纤维化和关节软骨的损伤所致。

（4）滑膜皱襞变异，粗厚、宽大、纤维化，质较硬而缺乏弹性，大部分人认为此种皱襞更易发生病理变化，导致临床症状的产生。

四、膝滑膜皱襞综合征的临床表现

（1）患侧膝关节无力，活动时腿打软，上下楼或久坐后突然站立时特别容易出现；

（2）膝关节内侧疼痛，跑步过度劳累或伸屈膝关节过长时症状加重；北京大学第三医院骨科关节组张克

（3）伸屈膝关节大于45°时有关节弹响声；

（4）病人有不同程度的股四头肌萎缩，膝关节肿胀、积液，伸屈活动时条索在股骨内侧髁上滑动；

（5）膝关节过屈或过伸试验阳性；

（6）麦氏征阳性；

（7）压迫股内髁膝关节屈伸试验阳性。

五、辅助检查

当明确诊断较为困难时，可借助于影像学检查和关节镜探查。X线片通常无阳性发现，普通CT对皱襞的诊断无明显作用。

MRI：能较好的显示皱襞的序列为梯度回波T2加权像、压脂T2加权像和质子密度加权像。在关节液不充足时，可采用关节造影，注射显影剂扩张膝关节，使皱襞显像更为清晰。在MRI中皱襞显示为低信号的带状或线状影，位于高信号的关节液中。髌上皱襞在矢状位最易显影，常呈带状低信号结构，位于髌骨后方上部。髌下皱襞呈线性低信号结构，在矢状位位于ACL前方，与之平行。髌内侧皱襞在轴状位和矢状位的T2加权像最为清晰，如进行关节造影则效果更佳。

关节镜检查：滑膜皱襞综合征的临床症状及体征与膝部其他病变不易区分，常易混淆。因此，滑膜皱襞综合征的最后确诊，常需借助关节镜检查。大部分滑膜皱壁是在进行关节镜下其他手术时发现的。关节镜下可观察到带状的、薄而半透明的或是肥厚纤维化的滑膜皱襞，或附于髌上囊，或与ACL并行，或夹于髌股关节间，宽大的皱襞可包裹股骨髁之上，甚至关节腔分隔成两个腔室。

六、鉴别诊断

诊断滑膜皱襞综合征宜采用排除法，逐步排除其他膝部病变，如伸膝装置损伤、髌股关节炎、半月板损伤等。但因其临床表现与其他膝部病变较相似，鉴别诊断较为困难，需综合病史、体征分析。

（1）皱襞综合征与伸膝装置损伤鉴别：前者病程较长，多自青少年时期开始发病，间断性出现症状，逐渐加重；后者多有过量体力活动或运动史，各年龄段均有发病。临床查体结果比较：前者髌缘可触及条索，有压痛，伸膝装置紧张时压痛减轻或消失，后者可触及髌周伸膝装置肿胀、压痛，紧张时仍无缓解；前者髌骨研磨试验，可感髌股关节间条索弹拨及疼痛，后者则可为阴性；前者髌骨抽动试验结果呈阳性，后者多为阴性。二者下蹲试验结果虽都为阳性，但前者多在30°至60°之间产生疼痛。

（2）皱襞综合征与髌股关节病鉴别：前者多自青少年时期开始出现症状，病史长者可导致髌股关节病；后者发病年龄偏高。在临床症状方面，疼痛症状非常相似，但前者频发清脆弹响，后者多无弹响，重者出现摩擦声；前者可间断出现轻度关节肿胀，后者不伴他病时多无关节肿胀。临床查体发现，两者压髌、磨髌试验结果虽都可为阳性，但前者可触及髌缘条索压痛，磨髌时可感髌股关节间条索弹拨，后者仅为髌骨压痛，磨髌时髌股关节粗糙不平感。

（3）皱襞综合征与半月板损伤鉴别：前者多有过度运动史，可无明确外伤史，后者多有急性外伤史。临床症状方面，前者疼痛多为慢性钝痛，轻者仅为不适感位置可在髌上或关节线上方；后者在外伤急性期疼痛明显，转为陈旧性时可缓解，但每遇绞锁后加重，位置在内外侧关节间隙。前者有多种清脆弹响，可为“咿呀”声、短促“砰”声和“噼啪”声等，位于膝前髌股关节间；后者则为低沉、闷响。前者频发“假性”绞锁，仅为弹拨感，不需解锁；后者偶发绞锁，不易解锁，甚者无法自行解锁。

（4）皱襞综合征与髌下脂肪垫炎鉴别：本病是由于髌下脂肪垫病理性肥大而受到髌股关节的挤压产生充血、水肿等炎性反应引起的疼痛，当膝关节伸直时脂肪垫受到髌股关节挤压而引起疼痛，其压痛点在髌下脂肪垫处。

七、治疗

保守治疗：主要有休息、局部理疗、封闭、口服非甾体类抗炎镇痛药物、加强股四头肌功能锻炼等方法，可起到减轻炎症反应、改善症状、减缓滑膜的病理改变等作用，但不能去除病源，一旦诱因再次出现，病人的症状、体征将再次出现并加重。

手术治疗：采取保守治疗无效的患者，应及时选择进行手术治疗，关节镜下切除病理状态的皱襞。特别是那些炎性变、肥厚、纤维化而失去弹性的皱襞，临床症状明显，关节镜手术切除后往往取得理想的疗效。及时切除病理状态的皱襞，避免其导致膝关节内其他结构，特别是关节软骨的继发损伤。切除皱襞时，应从其附着部切除其全长，使之完全去除，如仅从中部剪断，皱襞可自行愈合，再次出现症状。