前庭诱发肌源性电位

前庭诱发肌电位(vestibular evoked myogenic potentials VEMPs)是由强声刺激在处于紧张状态的胸锁乳突肌表面记录到的短潜伏期双向(p13-n23)肌电图(EMG)。目前有的文章将其译成前庭诱发肌源性电位，但本文作者认为，前庭诱发肌电位的译法更符合中文习惯，也与其它电声理测试方法的译法一致。VEMPs可用于测试反应前庭-颈肌反射通路，目前，对VEMPs有了比较清楚的认识，对临床应用的各个参数的设置有了更多的比较和研究，VEMPs已被证明是临床用于评价前庭功能可以信赖的电声理测试手段。因此，本文将对前庭诱发肌电位的原理，尤其时目前临床使用的特点作个简单介绍。

一、VEMPs的来源

VEMPs起源于前庭球囊斑这一假说不断地被动物试验及临床试验所证实，目前的争议是耳蜗的成分是否有参与VEMPs的形成。Tsutsumi等发现一些起源于前庭下神经的听神经瘤患者的VEMPs可被引出(约占30％)，且术后听力水平的保存与否也与VEMPs相关，术前听力正常的患者其术后的VEMPs倾向于无变化。某些患者在听力下降的同时伴VEMPs潜伏期延长的现象亦可用耳蜗神经纤维与前庭神经元有联系来解释，使得VEMP5的起源难以判断。Wu，CC等发现在突发性耳聋患者的患耳侧均能引出正常的VEMPs，提示并没有耳蜗成分参与形成VEMPs。Takegoshi H等在白噪声对VEMPs的影响中指出VEMPs是独立于耳蜗神经的，耳蜗成分对VEMPs的影响只存在于镫骨肌反射中。在这项试验中他们发现正常人在同侧或对侧耳暴露在95dBnHL的白噪声下时，VEMPs的波幅明显下降，而75dBnHL的白噪声下虽然有ABR的V波波幅的降低，VEMPs的波幅下降并不明显。但95dBnHL的百噪声对单侧面瘫患者患侧的VEMPs却没有影响。Ozeki[4]等发现在第Ⅷ颅神经中的耳蜗神经萎缩的有重度感音神经性聋的患者还能引出VEMPs，提示VEMP反应与耳蜗无关。

二、VEMPs的特点及采集方法。

1、VEMPs的传导通路特点。

VEMPs传导通路包括球囊斑、前庭下神经、前庭侧核、前庭丘脑束及同侧胸锁乳突肌运动神经元。Murofushi T等在用Tone Burst和Click单耳给刺激声，双侧同时记录胸锁乳突肌中上分电位时发现，大多数受试者仅在同侧胸锁乳突肌记录到VEMPs，提示VEMPs传导通路是以单侧为主，Akin FW等在试验中使受试者头偏向一侧，并在这一侧给声，分别记录紧张的一侧胸锁乳突肌和松弛的一侧胸锁乳突肌表面的VEMPs， 发现只在刺激声同侧紧张的胸锁乳突肌表面能记录到VEMPs，支持了VEMPs单侧传导的特性。

2、VEMPs波幅和潜伏期的特点。

Akin等在观察刺激强度和VEMPs的波幅和潜伏期的影响时，发现波幅会随着刺激强度的增加而增加，而潜伏期却不随刺激强度而改变。而且，短纯音的频率和潜伏期有反向相关关系。目前这一观点得到学者们一致同意。

3、VEMPs的采集方式。

Al-Abdulhadi K[8]等在对正常受试者的测试中采取了无胸锁乳突肌收缩/无刺激声，胸锁乳突肌收缩/无刺激声和胸锁乳突肌收缩/刺激声三种条件，结果提示只有在胸锁乳突肌收缩的条件下，给予刺激声时才能得到满意的VEMPs. Sheykholeslami K等将记录电极分别放置于胸锁乳突肌的上份、中份和下份，在上份和中份分别记录到双向波(p13-n23)，在上份得到的波幅最大，但是其潜伏期却不稳定，而在中份的波幅虽然较小，但潜伏期恒定，故应选择胸锁乳突肌中份作为放置电极的位置。

4、VEMPs的单侧记录和双侧记录。

很多学者都采取仰卧去枕抬头位，头偏向对侧以兴奋同侧胸锁乳突肌而获得单侧的VEMPs的记录，前庭系统有病变者不能长时间承受。Brantberg和Fransson 报道了双耳同时给声刺激时可在双侧胸锁乳突肌获得对称的VEMPs。在测试过程中患者取仰卧位，头向上抬起。Wang SJ等尝试着在健康受试者和Meniere’s病患者采用双侧同时记录VEMPs，并且和单侧记录进行了比较，指出采用双侧同时记录VEMPs有着相等的刺激率、潜伏期和耳间振幅差别率(interaural amplitude difference ratio，I AD)，和单侧记录一样，双侧记录同样能够反应出球囊单侧传导通路的病变信息。而且双侧记录可以节省时间，减少因为保持持续胸锁乳突肌张力而给患者带来的不适。Young YH等在比较双侧同时测试VEMPs左右两侧差异时，两耳分别采用(R-L)95-95、85-95、95-85和85-85 dB HL的短纯音刺激，发现刺激率(provocation rate)和p13及n23的平均潜伏期左右耳没有明显的差别，在部分受试者中左右耳的绝对波幅p13-n23却有差别，但是相对双耳刺激信号(R-L)95-95、85-95、95-85和85-85 dB HL而言，其相对波幅并无明显的左右差异。并且，在有绝对波幅左右差异和无差异受试者之间，他们的相对波幅和IAD ratio并无明显差异。因此，指出可以使用相对波幅和IAD ratio(即左右耳绝对波幅p13-n23之差除以左右耳绝对波幅之和：R-LMR+L)来调整左右耳绝对波幅p13-n23的差异，从而能更好地在临床应用中，在双侧胸锁乳突肌同时收缩的条件下双耳给声获得双侧的VEMPs。

5、刺激信号的选择和参数的设置。

目前常用的刺激信号位短声和短纯音，Akin[6]等认为刺激强度应为95-100 dB nHL，500-750 Hz的短纯音得到的VEMPs波形最大，潜伏期最恒定。Cheng 等在探讨短纯音刺激的平台期，上升下降时间及刺激频率时发现上升下降时间为1 ms，平台期为2 ms，刺激频率为5 Hz时VEMPs耳间差异最小，波形的变异度最小，所用检查时间较短而且可以获得满意的信噪比。并建议将短纯音刺激信号的参数设置为：频率500 Hz，刺激频率5 Hz，上升下降时间为1ms，平台时间2 ms.在这样的参数下波形的形态是最稳定和明显的。heykholeslami K等建议将骨导的刺激信号设置为频率200-400 Hz，强度70 dB nHL，上升下降时间1 ms，平台期8 ms，刺激频率10 Hz。

三、临床应用的进展。

目前，VEMPs已在临床开始得到广泛使用，用于对各种前庭神经、听神经疾病的诊断及研究，如Meniere’s病、听神经瘤、多发性硬化、前庭神经炎、迟发性膜迷路积水、上半规管裂开综合征等。

最近的研究最新进展有：

1、Meniere’s病。1995年美国耳鼻咽喉-头颈外科协会提出了根据病人在治疗前六个月最差一次纯音测听0.5， 1.0、2.0、和3.0 kHz的算术平均值将Meniere’s病分为四种程度：Ⅰ度，26dB;Ⅱ度，26-40 dB; III度、41-70 dB; IV度， 70 dB。Young YH等在对单侧确诊为Meniere’s病的病人测试VEMPs发现存在有明显的左右耳绝对振幅(p13-n23)差异，并计算IAD ratio，发现IAD ratio及听力损失程度之间有明显的相关性，提示IAD ratio 可作为判断Meniere’s病的程度的另一种方法。Magliulo G等将甘油试验，DPOAE及VEMPs试验湘结合用于早期内淋巴水肿的诊断，并建议成为前庭，听神经疾病的诊断方案。

2、听力损失的类型的鉴别。Yang TL等用骨导刺激测试VEMPs以区别放射性中耳炎和慢性中耳炎，结果大多数的慢性中耳炎显示正常的VEMPs而放射性中耳炎大多潜伏期延长，提示放射性中耳炎有更广的病变范围，如骨迷路后分和脑干，也解释了为什么骨膜置管或鼓室成形术对放射性中耳炎疗效不佳。

3、前庭诱发肌电位气骨导测试。Akin等在最新的研究中，讨论了气、骨导耳机在测试VEMP时的不同声学特点，试图利用这些声学特点来鉴别不同类型的听力受损，其试验表明骨导VEMP可用来确定传导性听力丧失。

4、Tamaki等在研究临床使用VEMP技术测试聋人听力时，试图利用该技术来鉴别因不同病因导致的耳聋，并确定在临床上使用的诊断标准。目前该试验仍处于初期阶段，除了试验组的VEMP值比正常人偏低外，该研究还没发现与这些耳聋相关的、有规律性的VEMP参数。不过，在未来的一两年内VEMP技术将会很快得到广泛使用。

四、前景和展望

VEMP技术做为一个评价前庭神经通路完整性的手段已经被广为接受，目前，VEMPs对前庭疾病和听力损失的诊断标准及各参数的设置标准正在制定中。随着对VEMPs的起源，特点，各种临床应用的研究不断地深入，VEMP技术将会有更广阔的前景。