不孕症的促排卵治疗

1、卵泡发育的基本理论；

2、促排卵药物的特点：CC、Letrozole、FSH等海军总医院辅助生殖医学中心商微；

3、辅助助孕技术中的常见方案：长方案、短方案、拮抗剂方案、超长方案、微刺激方案等；

4、不孕症常规促排卵方案的选择:正常反应、低反应、高反应；

5、卵泡发育的基本理论；

卵母细胞是人类体内最大的单细胞,其发育过程大致为原始生殖细胞的迁移分化形成始基卵泡,然后启动生长形成初级卵泡、次级卵泡,最终发育为成熟排卵。人类在出生时的始基卵泡数量约为30 万～50 万个，其中最终能够发育成熟并排卵的不过400 个左右,只占总数的0. 1 ％ ,以后不再增多。大部分的卵母细胞在生长过程都发生了调亡和闭锁。卵泡中的卵原细胞逐渐发育为初级卵母细胞。它们随后开始第一次成熟分裂，并停留在双线期，一直保持到排卵前，故此期可长达12～40年。正常情况下只在排卵前36～48小时，才完成第一次成熟分裂，产生两个子细胞，其中一个子细胞接受绝大部分细胞质，即次级卵母细胞，另一个为体积很小的第一极体，不久就退化。次级卵母细胞立即进行第二次成熟分裂，并停止在中期。这次分裂与一般的有丝分裂过程相同。如排出的卵授精，次级卵母细胞才完成第二次成熟分裂，产生一个成熟的卵细胞和一个第二极体，后者不久退化。如卵不受精，卵细胞将退化并被吸收。由初级卵母细胞经过两次成熟分裂，其中有一次为减数分裂，产生了单倍体的卵细胞，即染色体由原来的23对减为23条，其中22条为常染色体，1条为性染色体X卵母细胞必须经过启动成长和选择生长两个重要的阶段,才能最终发育成优势卵泡,在体内这两个阶段都是受到各种因素的严格调控。FSH对卵泡发育所起的作用主要表现在以下几个方面:促进颗粒细胞的分裂增殖从而使得FSH 受体的总数增加;诱导膜间质细胞黄体生成激素(LH) 受体的产生;激活颗粒细胞中的芳香化酶的活性;将雄激素转化为雌激素。FSH 在选择卵泡生长时存在阈值,只有当卵泡的FSH 受体数量足够达到对该阈值敏感时,才能从卵泡池中募集发育成优势卵泡。

整个卵泡生长发育的是两种因素在起作用,即刺激因子和抑制因子,这些刺激因子可以是激素抑或是细胞因子。例如一些常见的刺激卵泡生长发育的因子有FSH 低水平的、LH 低水平的雄激素,以及一些细胞因子如生长分化因子(GDF9) 、Kit 配基(KL) 、细胞动力增益因子(KGF) 及表皮生长因子(EGF) 等,而抑制卵泡生长的因子有高水平的LH、高雄激素、抗苗勒氏管激素(AMH) 及胰岛素生长因子结合蛋白( IGFBP) 等。在卵泡正常发育的过程中,刺激因子和抑制因子犹如天

平两端的砝码处于平衡状态,倘若刺激因子占主导地位,则会导致卵泡的募集亢进和过度生长,PCOS 就属此例。相反,如果抑制因子占主导地位则会导致卵泡的生长发育障碍,临床上可表现为不排卵和闭经。

2、促排卵药物的特点：CC、Letrozole、FSH等

临床上尽管促排卵药物种类繁多,但大致可以归纳为两大类,一类是直接作用于下丘脑2垂体2卵巢轴促进排卵,另一类是用于调节机体的内分泌状况为卵泡的发育和生长提供良好的环境,从而间接促进排卵。

CC 是非甾体类制剂,有两种异构体:en2CC 和zu2CC , 后者半衰期较前者长,雌激素活性也大于前者。CC 的半衰期长达5 d , CC 的作用机制:由于CC 在结构上与雌激素相似,因此其可以与雌激素受体( ER) 结合,但与雌激素不同的是, CC 可以数周而不是数小时占据ER ,最终的结果是抑制了雌激素对下丘脑的负反馈作用,使循环中卵泡刺激素( FSH) 和黄体生成素(L H) 水平增加,从而刺激了卵泡的生长。下丘脑是CC 最主要的作用部位。CC 可以直接作用于卵巢,在体内缺乏雌激素的情况下, 其作为雌激素类似物, 可以直接增加FSH 对颗粒细胞L H 受体合成的促进作用。CC 在子宫、宫颈和阴道内的作用主要是抗雌激素的作用,从而影响着床、精子运输和早期胚胎发育。

CC 的常规用量:对13 篇报道的聚类分析显示,46 ％ 的患者对每日50 mg 的剂量有反应,21 ％对100 mg 有反应,8 ％对150 mg 有反应。因

此,为了节省时间,起始剂量选用100 mg/ d。目前,每日50 mg 的剂量仍然是CC 治疗的常规起始剂量,通常从月经周期第5 天开始,服用5 d。如果第一个周期没有排卵,则可以在下一个周期的治疗中增加剂量,通常是每次增加50 mg。如果以每日150 mg的剂量治疗三个周期仍没有排卵,应考虑CC 抵抗。剂量超过150 mg/ d 并不能增加排卵率。

芳香化酶是细胞色素P450酶复合物, 是CYP19基因产物，催化雄烯二酮和睾酮转化为雌酮和雌二醇, 是雌激素合成的限速酶。芳香化酶抑制剂分为甾体类和非甾体类。来曲唑(letrozole, LE)是第3 代非甾体类芳香化酶抑制剂。用药1 h 血药浓度达高峰，半衰期45 h。1999 年Mitwally 等首次将LE 用于不育妇女的促排卵治疗。随着LE 在辅助生殖临床上的逐渐应用，LE 已有取代克罗米酚(clomephenecitrate，CC)成为一线促排卵药物的趋势。LE可以通过中枢和外周2种作用机制来达到促排卵目的。一方面，由于芳香化酶抑制剂抑制了芳香化酶的活性，减少了雌激素的生物合成，使血清雌激素水平下降，通过负反馈作用，使垂体分泌FSH 增多，FSH 作用于卵巢促使卵泡发育; 另一方面，卵巢内雄激素水平增高可以促进卵泡FSH受体的表达，使卵泡对FSH 的敏感性增强。另外，卵巢内雄激素水平增高还可以促进胰岛素样生长因子(IGF-1)的分泌，IGF-1 会与FSH 产生协同作用，促进卵泡生长发育。分为单剂量方案和多剂量方案。单剂量方案为月经d 3 口服LE 20 mg。多剂量方案为月经d 3-7 或d 5-9, 口服LE 2.5-5.0 mg/d。目前仍不清楚LE 的最佳剂量, 但5 mg/d × 5 d 看来最为有效。

LE与CC相比有如下优点: ① 半衰期短(45 h),可被机体迅速清除, 无残留抗雌激素作用的不利影响; ② 特异性高, 对内膜无不利影响, 尽管排卵时雌激素水平比CC低2-3倍, 但因不消耗内膜ER, 保证内膜能对卵泡晚期的高水平雌激素有良好反应, 排卵时能达到受精卵种植所需的足够内膜厚度; ③ 对宫颈黏液状态也无不利影响,有利于精子穿过。因此,LE 可为胚胎的种植提供更好的子宫内环境。

2007 年,Rachel 等比较了LE 治疗组的112 个婴儿、CC 治疗组的271个婴儿及自然分娩的94个婴儿, 结果与自然分娩组相比, LE组及CC组的孕龄与先天畸形率差异无统计学意义, 分别为38.5 周、39 周、38.4周和0％、3.2％、2.6％; CC 组的胎儿平均体重、平均身长均低于自然分娩组及LE组; LE与自然分娩组的胎儿平均体重差异无统计学意义。由于LE试用于促排卵治疗只有十多年, 目前尚无该药的生殖/遗传的流行病学资料; 根据上述资料可以初步认为: 卵泡早期短期应用LE促排卵治疗应该不会增加胎儿的畸形率, 不会影响胚胎生长发育。

另外常用于直接刺激卵巢促排卵的药物就是HMG,每支药物分别含有75 U 的FSH 和75 U 的LH。该药物常用于下丘脑和垂体功能障碍性不排卵。此外,目前常用的FSH为采用生物技术合成的重组FSH ,该药物FSH 的纯度相当高,完全不含有LH 及杂质蛋白,临床上常用于IUI 和IVF2ET 患者促超排卵。

促性腺激素释放激素(GnRH) 也是直接作用于垂体的促超排卵药物,常用的试剂如戈那瑞林等,主要用于下丘脑性闭经的患者,常以微泵的形式注射。GnRHa 及绒毛膜促性腺激素(HCG) 作为诱发排卵的药物,在特定时间使用。

GnRH激动剂作用原理：GnRH-a是将天然的GnRHa的十肽的第6位甘氨酸以D型氨基酸替代，第10位甘酰胺代以乙基胺，可提高与受体结合的亲和力及耐酶解能力。激动剂刚开始引起垂体大量释放LH和FSH，大约12小时后导致FSH上升5倍、LH上升10倍及雌激素上升4倍，而此后，又由于GnRH-a对GnRH受体有更高的亲和力，与GnRH受体结合的更为持久，当GnRH-a持续存在时，大部分的受体被占据并内移至细胞内，使垂体表面的GnRH受体明显丢失，并得不到补充而缺乏GnRH受体，使不能对内源性或外源性的GnRH进一步发生反应。

此外,对排卵障碍除了使用药物直接刺激排卵,目前越来越重视对其内分泌环境的改善。例如针对PCOS 患者常有高雄激素和高胰岛素血症的特点,在对此类患者促排卵之前调整内分泌环境,不仅能获得满意的排卵率,而且能够降低流产率。再如高催乳素血症闭经的患者,服用溴隐亭使其恢复排卵的方法,也属于间接排卵方法的一种。

6、 辅助助孕技术中的常见方案：长方案、短方案、拮抗剂方案、超长方案、微刺激方案等

长方案:从月经第21天开始使用GnRH-a月经第2天使用促卵泡生成素；

GnRH激动剂的广泛使用经验为医生提供了强有力的信心，GnRH激动剂长方案已成为全世界的“金标准”。长方案可灵活选择取卵时间。取消周期的风险较低（LH峰从平均20％降至2％都要感谢GnRH激动剂）。

GnRH激动剂的缺点：早期“火焰效应”导致正常月经周期紊乱；副作用有潮红、性欲缺乏、疲乏或体重增加；治疗时间长（取得垂体脱敏需要数周时间）；长方案需多次注射使患者感觉极不方便；治疗后垂体恢复较慢。

短方案:从月经第2天开始使用GnRH-a，月经第3天使用促卵泡生成素；

拮抗剂方案:月经第2天开始使用促卵泡生成素，并在合适的时候加用拮抗剂。拮抗剂的具体应用方案：Gn注射第5-7天开始注射Cetrotide，每日0.25mg至HCG注射日。拮抗剂通过竞争性、剂量依赖性地阻断垂体GnRH受体而起作用。

拮抗剂特点：作用起效迅速，数小时内即引起LH水平下降；GnRH拮抗剂不产生任何刺激作用，因此没有火焰效应。

微刺激方案：　月经周期d 3 同时应用Gn 150-225 IU/d、CC 50 mg/d 和短效达菲林0.1 mg/d，Gn 和CC 应用3-5 d 后停药。此微刺激方案用CC协同GnRHa 的起爆效应达到促排卵目的。采用组合氯米芬方案,临床妊娠率(25. 0 ％) 较常规方案组(12. 5 ％) 有明显增加;胚胎种植率(14 ％) 较常规方案组(5 ％) 明显增高。一些患者氯米芬刺激周期的内膜很薄,似乎不宜使胚胎着床。有时可以采用微量Gn 的方案进行刺激。FSH 或HMG 75U ,从周期第3 天开始隔天注射1 次,第10 天B 超监测卵泡。在少数几个优势卵泡成熟后实施取卵进行体外受精助孕。低剂量Gn 的微刺激方案也特别适用于多囊卵巢综合征(PCOS) 的患者。PCOS 的促排卵容易出现两个极端的结果,一是卵巢持续不反应,众多小卵泡对氯米芬和Gn 均发生抵抗,卵泡生长迟缓,雌二醇水平上升缓慢;二是卵巢的过度反应,出现卵巢过度刺激综合征的风险。比较流行的微刺激方案以FSH 75 U 周期第2～3 天启动,每天或隔天注射,到第7 天开始在超声监测下,每3 天以50 ％的剂量递增,持续到优势卵泡成熟。这种刺激方案有效地改善OHSS 的预后,也减少了一次获卵的数目,但妊娠率似乎不低。缺点是患者和医生不一定能忍耐如此长时期的用药和监测,周期终止率较高。

自然周期方案：1989 年Foulot 等首次公开报道了自然周期IVF(nature cycle IVF, NC-IVF)获得妊娠。月经的d 10 开始阴道超声检测卵泡发育情况，当主导卵泡直径达14 mm时测尿LH峰，出现尿LH 峰或是卵泡直径达18 mm 时肌注hCG，若出现LH 峰则在hCG 注射后24 h 取卵，若无LH 峰则在36 h 取卵，授精、胚胎培养和移植均与常规IVF-ET 相同。

卵巢高反应的方案选择：CC、LE、GnRH-a长方案、OC+GnRH-a重叠长方案、GnRH拮抗剂方案等。

卵巢低反应的定义（不尽相同）：HCG注射日，直径12mm的卵泡数。