产后出血的介入治疗进展

摘要 产后出血是产科的严重并发症，在我国孕产妇死亡原因中产后出血占首位。传统的保守治疗如无效则行髂内动脉结扎或子宫切除术。近年来随着介入治疗在产后出血中的应用，使产后出血的治疗取得了突破性的进展，对于需要保留生育功能的患者提供了一种全新的治疗方法。

关键词 产后出血 介入治疗 综述

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产后出血是产科的常见病，一般认为产妇在胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml为产后出血。最近美国妇产科大学重新提出了产后出血的定义，认为在产时、产后红细胞压积减少10％或者需要输血治疗均称为产后出血。传统上此类病例若经保守治疗无效，为挽救生命往往采取双侧髂内动脉结扎或(次)全子宫切除术。前者要求施术者技术熟练，但失败率高，尤其是存在潜在的凝血功能障碍时，且可能延误治疗时机;后者虽然可达到止血的目的，但以器官的丧失为代价，并且由此引起一系列生理、心理上的变化，影响病人的生活质量。因此，迫切需要寻找一种既有效又能保留子宫的治疗方法。近年随着介入技术的完善，介入治疗在产后出血的治疗方面取得了长足进展，现就产后出血介入治疗的进展作一综述。

1、产后出血的介入治疗进展及现状

介入治疗是利用超声、计算机断层摄影(CT)、核磁共振(MRI)、X射线等现代医学影像导向技术，定向地对病变所在器官和组织进行诊断及治疗的方法，它属于介入放射学，是与内科药物治疗、外科手术治疗并驾齐驱的第三大治疗体系。早在50年前，国外学者首先将介入治疗应用于外科疾病如胃肠道出血的止血治疗，20世纪60年代将介入治疗应用于治疗妇科肿瘤，1979年Brown首次将介入治疗成功用于产后出血。目前用盆腔内动脉栓塞技术治疗产后出血在国外已广泛应用，成功率高达85～95％，明显高于盆腔动脉结扎术。

在国内，自1988年邓建林首次将介入治疗应用于产后出血获得成功后，介入治疗相继在国内广泛开展。1995年陈春林等成功地对晚期产后出血患者实施介入治疗。1999～2002年蒋荣珍将14例难治性产后出血通过栓塞治疗均达到有效止血，栓塞治疗止血效果为100％，治愈率为92.8％。

2、理论基础

2.1 解剖学基础 女性生殖器官主要由双侧髂内动脉及卵巢动脉参与供血，而髂内动脉为终末支，这为产后出血介入治疗的实施提供了较为理想的血管解剖学基础。产后出血介入治疗就是通过插管到髂内动脉，造影显示出血部位后，将栓塞剂注入到病区血管内，阻断血流，可以迅速而彻底地止血。

2. 2 栓塞治疗的理论基础 动脉栓塞术选择性地栓塞出血动脉，栓塞剂不但可在血管内引起血小板凝集和纤维蛋白沉积，形成血栓，达到闭塞出血动脉的目的，而且导致出血器官―子宫内的动脉压明显降低，血流减慢，有利于血栓形成;同时由于子宫血供减少，子宫平滑肌纤维缺血缺氧而导致收缩加强，从另一方面控制出血。

新鲜明胶海绵栓塞剂是可溶性的中效栓塞物质，在栓塞后2～3周即可被吸收，血管复通。而且只能栓塞至末梢动脉，不能栓塞毛细血管前动脉及毛细血管床。这样既可使毛细血管前小动脉及其分支持续闭塞达有效止血，又能保证前毛细血管平面侧支循环的畅通，防止发生直肠、膀胱和子宫坏死。对凝血机制正常患者可达完全栓塞，且能视情况重复使用，增加了治疗的灵活性。

3、适应症和禁忌证

3.1适应证 因各种原因所致的产后出血经系统的非手术治疗无效均可考虑实施该手术，包括：子宫收缩乏力性产后出血、胎盘植入性产后出血、严重的软产道撕伤、凝血功能障碍所致的产后出血;产后出血已达1000ml，经积极的非手术治疗仍有出血倾向者;晚期产后出血1次出血达500ml，经积极的非手术治疗仍有出血倾向者。

3.2 禁忌证 严重的凝血机制异常;合并有其它脏器出血的DIC患者;心、肝、肾和重要器官严重功能障碍;对慢性造影剂过敏;生命体征极不稳定，不宜搬动的病人。

4、方法

休克患者在抗休克的同时局麻下行一侧腹股沟韧带中点股动脉搏动最强点穿刺。以Seldinger技术完成股动脉插管。先行盆腔造影，再行双侧髂内动脉及子宫动脉造影，显示出血部位及出血侧子宫动脉，大量造影剂外溢区即为出血处。迅速将导管插人出血侧的髂内动脉前干，行髂内动脉栓塞术(Internal Iliac Artery Embolization，IIAE)或子宫动脉栓塞术(Uterial Artery Embolization，UAE)，两者均属经导管动脉栓塞术(transcatheter arterial embolization,TAE)的范畴。固定导管，向该动脉注人带抗生素的明胶海绵颗粒或明胶海绵条或明胶海绵弹簧钢圈后，直至确认出血停止，行数字减影成像技术(DSA)造影证实已止血成功即可，不要过度栓塞。同法栓塞对侧。

因子宫供血呈明显的双侧性，仅栓塞一侧子宫动脉或髂内动脉前干将导致栓塞失败。临床研究结果表明术中发生的难治性产后出血以髂内动脉结扎术和子宫切除术为宜。而术后或顺产后发生的顽固性出血可选择髂内动脉栓塞术。对于复发出血者，尚可再次接受血管栓塞治疗。

5、疗效评价

介入治疗产后出血或晚期产后出血疗效肯定。动脉栓塞术的成功率据报道为97％。这种形式治疗的主要优点就是可免除一些不必要的探查术，明确出血部位，效果显著，保留了子宫和生育能力，避免了开腹手术、麻醉并发症及对未来生活质量的担忧。即使栓寨失败，放射照片定位也有助于外科医生在剖腹产时更好更直接地进行动脉结扎。Ledee等认为胎盘残留(植入)所致子宫出血介入治疗疗效不佳，宜行子宫切除 。但也有人报道异常胎盘引起的产后出血介入治疗成功率为62～71％。陈春林等报道18例经保守治疗无效的重度产后出血患者，经TAE治疗后一次性止血成功，止血时间3～10mim，平均时间(6±4)min，手术时间30～50min，平均(39±5)min;随访4～68个月，18例患者均恢复规律月经，无严重并发症发生，自测排卵正常，其中1例患者已再次分娩，母婴健康。

作者认为应用TAE治疗难治性产后出血有较好的临床效果，具有止血快、并发症少的特点，值得推广。Pelage等研究报道35名严重的难治性的产后出血的病人(25名原发的产后出血，10名晚期产后出血)经栓塞治疗后出血立即停止，不再出血。作者认为难治性的产后出血经采取多种保守治疗无效时，选择性的动脉栓塞术是可以考虑的一种方法，不仅并发症和死亡率低，更重要的是可保留生育能力。Goldszmidt等把子宫动脉介入栓塞术用于合并严重产后出血、DIC且并发呼吸或循环功能障碍的羊水栓塞患者，均获得成功。有作者认为如果病人血流动力学比较稳定，栓塞容易形成。在阴道分娩、剖腹产或术后出血的病人，如果栓塞失败了，尚可用动脉结扎术。因为此时出血血管已局限，做起来比较容易。然而，动脉结扎后的栓塞，尤其是髂内动脉结扎后，栓塞将特别困难，或者根本就无法进行，因为插管无法进行。 钟洁、王中弥等对髂内动脉栓塞6例和髂内动脉结扎5例的治疗效果进行回顾性分析和比较，结果表明两种方法均能有效治疗难治性产后出血，髂内动脉栓塞疗效更确切，且具有迅速、安全的特点，保留子宫及其生理功能。

总之，大量临床研究结果表明：髂内动脉结扎术、子宫切除术以及经导管动脉栓塞术此三种治疗方法效果相当，但以髂内动脉栓塞术效果最好，因它手术时间短、恢复快、创伤小、止血迅速而彻底、可重复、不良反应小、保留生殖功能，易被生育年龄的妇女所接受，值得推广应用。

6、并发症和副反应

介入治疗有着明显的疗效，但同时也存在一定的副反应和并发症。陈春林等报道14例经UAE治疗后的病人中有12例臀部疼痛，11例出现发热，6例出现轻度的下肢乏力、麻木。Cottier等报道一例29岁双胎妊娠的妇女，37周孕经阴道分娩后发生严重的产后出血，保守治疗无效行栓塞术，术后出现月经过多和骨盆疼痛，最后行子宫切除术，病理学检查显示大量的子宫肌层局部缺血性坏死。综合国内外的研究显示其它常见的副反应还有出血、血管损伤、导管断裂、血栓形成、腹痛、皮肤局部坏死、误栓、神经损害、碘过敏等。

对卵巢功能是否有影响是目前普遍关注的问题。产后出血患者多为年轻妇女，其卵巢对X线高度敏感。有研究表明，介入治疗对卵巢有一定的损害，其程度取决于患者的解剖、介入设备、介入技术水平及介入治疗的时间。卵巢在所受辐照量为200～300 cGY时，可出现近期或远期损伤，400cGY时导致卵巢不可逆性损伤。因此，如果对盆腔的血管解剖结构清楚且具有一定的介入技术水平，将介入时间控制在一定时间内，介入治疗的放射剂量是相对安全的。Wolanske等报道一例39岁患者在子宫动脉栓塞中发生栓塞剂通过子宫动脉与卵巢动脉之间的动脉交通，进入卵巢动脉，导致患者在6个月回访过程中情绪不稳定、易怒等症状。作者认为UAE术对卵巢有影响，可导致过早发生绝经。Goldbery[19]等通过研究认为UAE导致卵巢血流量减少从而影响卵巢功能。最近美国的妇产科专家对1977年到2002年的28名产后出血经盆腔栓塞术治疗的病人进行随访，平均随访时间为11.7±6.9年。调查结果显示，有6名患者在栓塞后的几年里分别顺利妊娠和分娩。大多数学者的研究认为产后出血介入治疗对卵巢功能无影响或即使有影响也是轻微、短暂和可逆的。但远期影响尚需进一步研究和更多病例随访证实。

7、前景展望

近年来，外科技术趋向于微创化，即将医源性的创伤尽可能减小到最低限度，以期获得理想的疗法。而介入疗法与外科技术相比，其最大优点就在于创伤小，患者痛苦少，危险性低，康复快，疗效可靠，可保留生育能力等。随着各种新知识和新技术的普及，我们更应注重使用微创技术来治疗产后出血，甚至可望预防性应用于有潜在出血倾向的患者。随着剖宫产率的升高，产后出血的发病率有上升趋势，因此介入治疗必将获得长足发展。

产后出血的介入治疗在临床上取得了令人可喜的效果，但若想作为临床常规治疗仍存在一定困难。现有的临床资料的疗效多为近期观察结果，而且资料多为小样本临床资料，缺乏系统性和可比性，故不能对其远期疗效盲目乐观，还需要系统的大样本进行远期随访加以论证此种治疗方法的有效性及可行性。介入治疗是跨学科的一种治疗，需要一定的技术和专业人才方能有效地开展，并尽量减少不良反应和并发症，使介入疗法在产后出血的治疗中发挥更大作用，改善产后出血患者的预后。