谈谈脑瘫康复

（一）构音障碍治疗证据脑瘫患儿进行构音训练后，口、舌、唇、下颌的运动和控制能力得到提高，解决流涎问题，同时吞咽和咀嚼能力得到改善，对声响声调及速率节律异常、肌肉紧张度有明显改善[245]（1个Ⅳ级证据）。90％以上的患儿言语清晰度和发音能力提高，错误的构音被纠正或减少，最长发音持续时间延长，语流长度增加，流畅度改善[246-247]（1个Ⅱ级证据，1个Ⅳ级证据）。通过控制唿吸、发音、说话速度，可提高脑瘫青少年伴随构音障碍的语言可懂度[248]（1个Ⅲ级证据）。年龄越小，发音器官运动功能障碍矫治效果越快，随着年龄的增长疗效逐渐降低[249]（1个Ⅱ级证据）。抑制与构音密切相关的异常反射姿势十分重要。治疗师可先从头、颈、肩等大运动开始训练逐渐向下颌、口唇、舌等精细运动过渡，目的是为了降低言语肌的紧张性[250-252]（3个Ⅳ级证据）。早期开始有效的口腔肌肉按摩，使口、唇、舌、下颚肌肉紧张度改善，吸吮、吞咽、咀嚼等动作协调，并可减少流涎、口唇控制不良、构音不清等状况。脑瘫患儿进行口面肌肉功能治疗可使患儿舌、唇、下颌功能以及言语可理解性均明显改善[253-254]（2个Ⅲ级证据）。

推荐构音障碍治疗可以改善脑瘫患儿口、舌、唇、下颌的运动和控制能力，解决流涎、吞咽、咀嚼困难，改善言语清晰度和发音能力（推荐强度B级）。

异常姿势反射控制训练可以帮助患儿改善唿吸质量，降低言语肌的紧张性（推荐强度D级）。

口腔感觉运动疗法可以降低患儿的面部肌张力，提高舌、唇、下颌功能及运动的准确性，同时改善言语清晰度（推荐强度C级）。

（二）语言发育迟缓治疗证据语言发育迟缓治疗主要应改善脑瘫患儿交流态度和沟通技巧，提高主动交流意识，促进发音，开发智力，最大限度挖掘其语言能力，以提高其生活质量，为将来回归社会做好准备[255―256]（1个Ⅱ级证据，1个Ⅳ级证据）。脑瘫患儿理解能力好于表达能力，通过语言训练可以同时促进智力和粗大运动功能的提高，增加患儿表达欲望。

推荐语言发育迟缓治疗以改善交流态度和沟通技巧，提高主动交流意识，促进发音，开发智力为主（推荐强度B级）。

（三）神经肌肉电刺激治疗证据神经肌肉电刺激治疗后，脑瘫患儿的发音及口肌力量显着增强，语言功能得到改善，流涎程度减轻，促进其吞咽功能[257]（1个Ⅱ级证据）。经皮神经电刺激治疗语言障碍的最大优势在于疼痛刺激较小，节律性的酥麻感刺激患儿能较快地适应和接受，使整个治疗周期能顺利完成[258]（1个Ⅱ级证据）。

推荐神经肌肉电刺激治疗可改善流涎、吞咽、发音及口肌力量（推荐强度B级）。

（四）小组语言训练证据小组语言训练可为患儿提供相互了解、学习、合作的机会，能够使患儿之间相互模仿、修正与强化自己的行为，逐渐增强社会适应能力，建立语言能力和社会交往能力[259―262]（2个Ⅱ级证据，2个Ⅲ级证据）。

推荐小组语言训练能改善患儿语言交流和社会适应能力（推荐强度B级）。

（五）针灸疗法证据头皮针刺治疗脑瘫患儿语言功能发育落后较单独语言功能训练疗效明显，可以提高脑瘫患儿语言功能[263]（1个Ⅱ级证据）。头针带针语言训练在语言的接受、表达、理解能力、临床疗效上均优于单独言语训练[264]（1个Ⅱ级证据）。针刺加口腔功能训练优于单独口腔训练组及针刺组[265]（1个Ⅱ级证据），针刺对脑瘫患儿语言发育迟缓与构音障碍均有疗效，但疗效与语言障碍的类型无关[266]（1个Ⅲ级证据）。综合针法治疗能提高脑瘫患儿语言接受能力、表达能力，并改善患儿的构音障碍[267]（1个Ⅱ级证据）。针灸、中药配合言语训练为治疗脑瘫患儿流涎提供了行之有效的方法。针灸、中医药治疗能减少唾液的分泌，增强口咽的括约肌功能，提高吞咽频率，配合言语训练，疗效优于采用单一言语治疗[268]（1个Ⅱ级证据）。

推荐针灸疗法结合言语训练可改善脑瘫患儿言语、语言、流涎、吞咽等功能（推荐强度B级）。

（六）口腔周围穴位按摩证据脑瘫患儿进行口腔按摩，发现患儿张口、伸舌、流涎的症状减轻或消失，语言障碍的程度也有所改善[269]（1个Ⅲ级证据）。通过口腔按摩，而使口、唇、舌、下颌的肌肉紧张度改善，无意识的吸吮、吞咽、咀嚼等动作减少，使发声器官得到改善，提高语言的发展，尤其对改善不随意运动型脑瘫患儿流涎效果明显[270]（1个Ⅱ级证据）。

推荐口腔周围按摩可以改善脑瘫患儿口舌唇肌肉紧张度和流涎等问题（推荐强度B级）。

（七）音乐疗法证据音乐通过强调节奏、重复、字与字和话语间的停顿等促进语言学习，音乐治疗与言语治疗相结合，通过音乐活动，从旋律的因素入手，改善语音和表达能力[271]（1个Ⅳ级证据）。音乐治疗能够提高混合性痉挛-共济失调型构音障碍患者言语的可理解性[272]（1个Ⅳ级证据），对于语言发育迟缓儿童结合音乐疗法优于单独语迟训练[273]（1个Ⅱ级证据）。

推荐音乐治疗与言语治疗相结合，可以提高脑瘫患儿语言能力，优于单纯言语治疗（推荐强度C级）。

（八）进食疗法证据脑瘫患儿由于早期脑损伤，使口咽运动的神经支配以及进食技能的学习受到影响，从而导致不同性质和程度的进食技能异常[274]（1个Ⅲ级证据）。早期开始进行进食功能及口功能训练，可明显减少各种进食问题的发生率。有效的口腔肌肉按摩，使口、唇、舌、下颚肌肉紧张度改善，吸吮、吞咽、咀嚼等动作协调，并可减少流涎、口唇控制不良、构音不清等状况[275]（1个Ⅲ级证据）。口腔感觉运动疗法有助于改善脑瘫患儿的进食技能，流涎明显减轻[276]（1个Ⅲ级证据）。脑瘫患儿口面肌肉功能治疗可改善其舌、唇、下颌功能以及言语可理解性[277]（1个Ⅲ级证据）。进食困难的脑瘫患儿进行口运动感觉治疗，患儿口运动与进食技能显着提高，流涎明显减轻[276]（2个Ⅲ级证据）。

推荐进食训练、口功能训练、口腔肌肉按摩及口腔感觉运动疗法，可以改善脑瘫患儿的进食及口腔功能（推荐强度C级）。

包括口内按摩、味觉、温度觉、立体感知刺激等口腔感觉运动疗法可以改善患儿的进食困难，在咀嚼、吞咽能力改善的同时改善言语理解（推荐强度C级）。

（九）交流用具的使用证据许多脑瘫儿童不具备语言表达能力，部分脑瘫儿童虽然有语言表达能力，但语言清晰度极差，不能作为交流的手段。因此需借助于非口语沟通的方式，如：沟通辅具、图片、照片、字卡等来协助脑瘫儿童进行沟通表达。利用辅助和替代交流（Augmentativeandalternativecommunication，AAC）可显着增强患儿的沟通、语言和识字能力[278]（1个Ⅰ级证据）。我国国内在辅助沟通系统方面的研究还停留在理论阶段，关于应用人类活动辅助科技评估模式的研究尚属空缺。因此，在我国国内进行AAC干预脑瘫儿童沟通能力的研究非常重要[279-280]（3个Ⅳ级证据）。由于脑瘫儿童是属于多重障碍，个体差异性极大，因此为其所选择的非口语沟通方式也是千差万别的。所以，需要专业人员在进行全面的评估后才能为其配置合适的沟通辅具。

推荐辅助沟通系统可以用于脑瘫言语治疗，增强患儿的沟通、语言和识字能力（推荐强度A级）。

（十）口肌训练技术证据口肌训练技术通过增加口腔肌肉的认知，将口腔触觉的敏感度正常化，改进说话时口腔结构的自主控制，增加口部肌肉的分离活动，改进喂食技巧和营养吸取，改善发音达到最佳的清晰度[281]（1个Ⅲ级证据）。口肌训练技术有助于脑瘫患儿流涎症的康复，其效果明确[282]（1个Ⅲ级证据），该方法能将患儿的日常吞咽活动训练与口部肌肉运动训练有机结合起来。将患儿习得的口肌运动能力运用到其日常生活中，才能使肌肉运动的模式得到本质改善，从而有助于正常模式的建立和巩固，身体及口部肌肉的敏感问题明显好转，拒食及厌食的现象明显减少；姿势控制、舌运动及咀嚼、吞咽和吸食方面均明显改善，可独立进食流质及半流质饮食而无呛咳，能吞咽较黏稠或固体的食物而无哽噎，流涎得到改善[283]（1个Ⅲ级证据）。

推荐口肌训练技术适用脑瘫患儿言语治疗，有助于建立和改善口腔功能（推荐强度C级）。

七、引导式教育证据引导式教育通过引导员以分组教学的形式，通过娱乐性、节律性意向和游戏等丰富多彩的引导式内容和手段，激发脑瘫患儿的兴趣、自身欲望和需求，从而积极主动地参与学习训练，使机体的潜能得到最大发挥而取得康复效果。若和其他方法结合康复疗效更佳[284-287]（4个Ⅰ级证据）。引导式教育以适当的目的为媒介，提供意识指令性诱导，通过复杂的引导者与功能障碍者之间教与学的整体互动，使脑瘫患儿的运动、智力、语言、社会交往、性格、情绪、意志、手功能、日常生活能力和文化知识等达到全面的提高[288-296]（6个Ⅰ级证据，3个Ⅱ级证据）。

推荐引导式教育对小儿脑瘫康复有效，与其他方法结合疗效更佳（推荐强度A级）。