我们是否进入了完整系膜切除时代

一、完整系膜切除的胚胎学和解剖学基础

从胚胎学观点而言，结肠系膜和直肠系膜是胚胎期背系膜的残留，在宫内发育期间，结肠包裹其间，悬于后腹壁。Treves发现，左侧和右侧结肠的背系膜固定于后腹壁，随后，左侧和右侧结肠系膜通过与后腹膜的融合，最后消失。而横结肠与乙状结肠系膜则持续到成年仍存在，因此他认为，成年人的结肠系膜是不连续的。基于此，目前大部分胚胎学和解剖学教材中，升结肠和降结肠亦被描述为后腹膜器官或腹膜间位器官，而横结肠和乙状结肠则被称为腹膜内位器官。

与之颇有不同的是，在外科临床实践中，即使游离左侧或右侧结肠亦可进入到结肠与后腹膜之间存在的一个天然解剖平面中，并完成完整的结肠系膜游离，以达到对其中所包含的相应血供、淋巴结和脂肪组织结构完整切除。日本学者在《图解外科手术：从膜的解剖解读术式要点》一书中亦持类似观点。

Toldt在外科手术实践中发现，左侧和右侧结肠系膜在成年期仍然持续存在，且左右结肠系膜通过一层连续的组织平面与后腹壁分隔开，他将此层组织称为系膜固有层，即后人所称的Toldt筋膜。此后Congdon和Zuckerandle等亦证实这一观点较Treves等的发现更接近外科手术中的真实所见。

2014年，Culligan等对结肠系膜的电子显微镜下研究则证实了在左右结肠系膜后叶的间皮细胞层和后腹膜之间，确实存在Toldt筋膜这一层结构;并最终通过在外科解剖学和组织学等多方面的研究后，提出：左右结肠系膜连续完整，小肠系膜与结肠系膜连续，乙状结肠系膜与直肠系膜连续，借Toldt筋膜依附于后腹膜，结直肠系膜是属于完全后腹膜外的。

尽管如此，Toldt的观点很少被提及，而Treves的观点仍多见于解剖学和组织胚胎学文献中。不难看出，结肠系膜这一概念，若从胚胎学、解剖学或外科学等不同角度出发，所得的观点亦有差异。

而直肠系膜的概念亦然。解剖学上将中下段直肠定义为腹膜外位器官，因此，并无直肠系膜这一概念。而在外科实践中，所谓直肠系膜就是由直肠固有筋膜脏层所包裹的一个类似于桶状的结构，其间包括直肠的血管、神经和淋巴组织。而直肠系膜的这一解剖平面，则与Toldt平面是相延续的。

二、完整系膜切除的肿瘤外科学必要性

TME与环周切缘(circumferential resectionmargin，CRM)已成为直肠癌的规范化手术方式，研究显示，即使在不行放疗的情况下，TME也能明显降低局部复发率和显著提高患者生存率。据国外2011年的统计，TME手术将患者局部复发率由30％降至5％～8％，各期的总体5年生存率由48％～50％提高到68％～74％。

2009年德国Hohenberger等[1]对1438例结肠癌病例进行研究发现，CME切除标本更符合肿瘤学特点，可使结肠癌的5年复发率由6.5％降低至3.6％，5年生存率由82.1％提升至89.1％。因此认为，CME与TME一脉相承，CME是TME的延伸与发展。

West等则从病理学检查的角度，对399例结肠癌手术的标本进行评估，发现按结肠系膜平面进行手术获得的标本，其切除的系膜面积及系膜边缘距固有肌层距离均显著大于手术平面破坏结肠系膜内或进入固有肌层(即结肠系膜缺损不完整)的标本;而前者的术后5年生存率显著高于后者，特别是Ⅲ期患者更为显著。

提示，术中如能进入正确的结肠系膜平面，获得更完整的结肠系膜切除，则可改善结肠癌患者的生存。此外，CME这一概念本身，除了强调系膜层面的完整，亦强调中央淋巴结的清扫。已有的研究发现，结肠癌中央淋巴结转移可达5％～11％，并可有0.8％的中央淋巴结跳跃式转移。

这些研究均从病理学方面证实了CME的必要性。此外，Faerden等还从淋巴微转移的理论来证实CME的必要性：结肠系膜的淋巴结内可存在小于2mm的微转移灶和小于0.2 mm的游离肿瘤细胞簇，而一个肿瘤标本中，有时可能存在1～5个微转移。从理论上解释了CME使Ⅱ期结肠癌患者生存获益的原因。

虽然West等的研究提示，CME与传统右半结肠癌根治术相比，可获得更多的淋巴清扫。但其与传统右半结肠癌根治术相比，是否具有更大的生存获益，并未给出答案。仅有一些小宗病例研究提示，其能显著降低局部复发率与提高生存率，特别能使淋巴结阳性患者长期生存获益。而对于以往我国和日本较多遵循的D3根治原则，CME是否有更大优势?2012年West等联合德国与日本的研究对比了CME和D3手术，结果同样提示，CME有更多的淋巴清扫，但并未对其长期生存做进一步研究。

此外，国内外曾有学者对Hohenberger的结果提出过质疑：研究结果表明，TME是影响直肠癌预后的独立因素，而与TME相比，CME目前已有的研究结果尚不能得出这一结论;Hohenberger的研究未指出是否由同一组医生完成手术和未进行多因素分析;且其研究时间跨度过长，而在此期间新辅助治疗不断涌现，其研究则忽略了可能潜在的影响等。可见对于CME的远期疗效，目前仍尚需更多有力的循证医学证据的支持。

近期丹麦一项回顾性大宗病例研究结果显示，CME组患者4年无病生存率为85.8％(95％ CI：81.4～90.1)，传统切除对照组为75.9％(P=0.0010);多变量Cox回归分析表明，CME对所有患者来说是无病生存率更高的一个显著而独立的预测因子，该发现同样适用于UICCⅡ、Ⅲ期患者;综合上述数据可以认为，Ⅰ～Ⅲ期结肠腺癌患者行CME较传统结肠切除术与更高的无病生存率密切相关，或可改善结肠癌患者预后[12]。相信随着更多高质量研究结果的出现，会对CME有更加中肯的评价。

三、腹腔镜下结直肠手术精准完整系膜切除

近年来，高清与3D摄像系统的使用，使精准解剖和裸化血管得以更好的实现，手术的精准性不断提高;一系列腹腔镜下完整系膜切除的关键技术也逐渐确立，如中间入路、尾侧入路、帐篷式牵拉显露等，使腔镜下的对抗式牵引成为可能，层面显露与解剖更为清晰精准。

这些技术和设备上的改进，均保障了腹腔镜下系膜的完整切除。而对于腹腔镜下完成CME的疗效，Storli等[13]通过对251例腹腔镜与开腹CME的对照研究发现，腹腔镜组3年总体生存率为84.5％，无瘤生存率为77.4％，与开腹CME相当，而并发症则低于开腹手术。West等[14]对腹腔镜与开腹CME的标本进行研究，发现腹腔镜与开腹的结肠癌CME手术标本相同。

初步证实了腹腔镜CME的可行性和肿瘤根治效果。而在直肠癌方面，2013年公布的COLORⅡ试验结果提示，在环周切缘阳性率、远端切缘、术后并发症和术后死亡率等方面，腹腔镜TME组与开腹组差异没有统计学意义;而在分层研究中，低位直肠癌腹腔镜组的CRM阳性率9％，优于开腹组的22％[15]。今年COLORⅡ的远期疗效结果报道[16]显示，腹腔镜与开腹直肠癌TME的局部复发率均为5％，腹腔镜组无瘤生存率和总体生存率分别为74.8％和86.7％，与开腹组的70.8％和83.6％差异无统计学意义。

四、CME与D3根治术的异同切除

因手术难度和术后并发症等原因，欧美等国对结直肠癌的D3根治一直抱谨慎态度，诸如是否所有分期病例均可从D3根治中有更多获益、是否所有外科医师均有能力完成、是否腹腔镜下可以完成等。CME与传统结肠癌D3根治术相比，孰优孰劣，应当如何取舍?完整系膜切除的提出是否对传统D3根治产生挑战?

在手术适应证上，2012年日本结直肠癌协会(JSCCR)结直肠癌治疗指南提出：术前术中疑有淋巴结转移、或术前术中评估肿瘤浸润达固有肌层及以上者，应行D3淋巴结清扫。我国2010年卫生部《结直肠癌诊疗规范》中亦明确指出，T2～T4、N0～N2和M0结肠癌需行D3淋巴清扫。而CME则要求实施于所有病例。

在清扫范围上，D3根据左右半结肠直肠系统的不同而有所不同。肠系膜上动脉系统所属结肠实施区域淋巴结清扫的范围应包括以下3站：

(1)肠旁淋巴结清扫(第1站)，根据实际肿瘤血管供血情况不同，切除两端相应长度的肠管;

(2)中间淋巴结清扫(第2站)，清扫沿肿瘤供血有关的主要和次要动脉分布的淋巴结;

(3)中央淋巴结清扫(第3站)，清扫肠系膜上动脉发出与肿瘤供血有关的结肠动脉起始部分布的淋巴结。在肠系膜下动脉系统，肠旁淋巴结切除范围与前者理论相同，但沿直肠上动脉分布淋巴结、直肠中动脉及骨盆神经丛内侧淋巴结也被划归为肠旁淋巴结;中间淋巴结切除范围除沿供血有关的主要和次要动脉分布的淋巴结以外，在直肠还应包括肠系膜下动脉干周围淋巴结;而中央淋巴结清扫特指肠系膜下动脉起始部至左结肠动脉起始部之间沿肠系膜下动脉走行的淋巴结。

对于直肠肿瘤，向上的淋巴引流是主要方向。因此，肠系膜下动脉根部淋巴组织的清扫是直肠癌淋巴清扫的重点。对于中低位直肠癌，侧方淋巴结的清扫也是争论的焦点之一。由于侧方淋巴结清扫时往往不可避免地在一定程度上影响泌尿生殖功能，而另一方面随着肿瘤放化疗等综合治疗的发展，以及TME原则的实施，使得仅有很少一部分患者真正得益于侧方淋巴结清扫，因此，国内和欧美目前并未将侧方淋巴结清扫作为直肠癌根治术的常规清扫范围。而在日本，行中低位进展期直肠癌D3根治术时，常规进行侧方淋巴结清扫。

而CME在操作中要求，除了完整结肠系膜切除，事实上也包括对上述D3根治要求的相应血管的高位结扎和充分的淋巴清扫。如右半结肠癌时需彻底清扫回结肠、右结肠及结肠中血管根部淋巴结;结肠肝曲肿瘤被发现在胰头及胃大弯侧的淋巴结阳性率分别为5％和4％。

因此，还需离断胃网膜右动静脉清扫第6组淋巴结以及沿胃网膜血管弓内切除距肿瘤以远10～15cm的胃大弯侧胃网膜;在某些结肠肝曲癌中，淋巴转移会达到结肠中动脉水平，此时，需实行扩大右半结肠切除术，于根部结扎结肠中动静脉;而对于左半结肠和脾曲的肿瘤，淋巴转移可达到胰尾下缘;横结肠的主要淋巴引流分布于结肠中动脉旁，但也可能分布于回结肠动脉或左结肠动脉旁，因此，横结肠肿瘤手术时需考虑清扫上述区域的淋巴结。

在实际操作上，我国学者其实早在1996年就提出将右Toldt筋膜和胰头十二指肠前筋膜完整切除的观点，只不过当时未提出CME这一概念。同样，早在2001年，就有我国学者运用CME的理念完成了腹腔镜下的结肠癌根治手术，只不过未能通过高质量的临床研究加以总结和发表。

因此，CME概念和传统D3根治术在许多方面并无实质性的冲突，而与传统D3根治术相比，CME只是更加强调：

(1)沿肿瘤引流血管根部解剖，最大限度清扫淋巴结;

(2)寻找并维持胚胎解剖学外科平面，保证脏层筋膜光滑、完整无缺损;

(3)依据结肠供血血管的走行，切除范围可能更大。我们可以这样认为，CME并非新技术，而是一种新概念。当然，就手术本身而言，最重要的是掌握手术适应证，是否行D3根治术则可根据TNM分期情况决定，而CME则体现的是精准手术的需求。