颅内动脉瘤术中破裂的治疗

颅内动脉瘤夹闭手术是神经外科高难度高风险手术，能否在手术中预防或处理动脉瘤破裂则是手术成功的关键。

一、颅内动脉瘤术中破裂因素：

颅内动脉瘤手术治疗趋势主张早期或超早期，早期手术好处能防止动脉瘤再次出血。但在手术中由于动脉瘤破口处早期处于脆弱状态，虽然随着时间推移组织修复，周围粘连起一定包裹作用。但无论如何其修复及周围粘连作用都差，特别容易术中破裂。

1、麻醉诱导期使血压升高;头架固定时因病人疼痛引起血压升高。

2、颅骨钻孔时造成的震动。

3、切开硬脑膜时造成的压力急骤变化。

4、脑组织牵拉过度。

5、分离载瘤动脉或动脉瘤时。

6、清除动脉瘤周围血肿时。

7、瘤夹夹闭动脉瘤时刺破瘤颈部。

8、瘤夹不能顺利与瘤钳分离。

二、术中动脉瘤破裂的预防：

颅内动脉瘤手术一般都是在有准备的条件下进行，在手术中要防患于未然，应做到

1、对动脉瘤手术过程应有充分思想准备，手术一定要在显微镜下进行。

2、要求手术中麻醉平稳，特别是开颅打开硬膜及分离动脉瘤时要求控制降压，一般控制平均动脉压下降到术前1/3，这样可降低动脉瘤跨壁压。

3、降低脑压，充分解剖脑池，使脑脊液自动流出脑组织回缩，而避免牵拉脑组织造成动脉瘤破裂。

4、避免误伤。应在显微镜下仔细清楚的识别动脉瘤颈、瘤体、载瘤动脉及穿通枝。

5、夹闭前要充分暴露载瘤动脉近心端，备好临时阻断夹闭空间及远心端夹闭空间。

6、合并血肿动脉瘤破裂危险性较大，应先沿载瘤动脉解剖方向，小心吸除动脉周围血肿，显露载瘤动脉。夹闭后再彻底清除血肿。

7、在动脉瘤颈分离不理想时，则可先临时阻断载瘤动脉，待瘤颈分离夹闭后取出临时阻断夹。

8、前交通动脉瘤解剖变异较复杂,常有变异血管,必须暴露两侧A1段,特别是主侧A1段。

9、动脉瘤颈分离一定要适可而止,能安放瘤夹为度,与此无关的操作一概不做,力争稳妥安放瘤夹.

三、动脉瘤术中破裂的紧急处理：

1、术者必须沉着冷静,避免造成新的损伤.

2、首先控制出血,此时脑压板坚决不能抬起,可由助手压迫颈内动脉,吸引器吸除血液,保持术野清楚。如能夹闭瘤颈可直接夹闭。若夹闭困难,可用临时阻断夹分别阻断载瘤动脉近远端,再分离瘤颈夹闭之。一般临时阻断夹时间不超过10分钟。本组有4例使用临时阻断夹未留后遗症。

3、对破裂动脉瘤整个瘤体瘤颈撕裂应做到破口缝合加包裹。本组1例瘤体瘤颈撕裂用丝线缝合失败,最后被迫无奈夹闭颈内动脉.所幸术后仅留对侧肢体轻度偏瘫。

总之对颅内动脉瘤手术最好在手术过程中做好预防破裂准备,避免或减少容易引起术中破裂因素出现。一旦术中破裂要沉着稳妥，有效控制出血,成功夹闭。对破裂动脉瘤为防止术后脑血管痉挛,可用婴粟碱棉片局部浸泡,术后适当提高血压，增加血容量及应用钙离子拮抗剂,可减少脑血管痉挛造成脑损伤。