输尿管切开取石术

适应症

1、输尿管结石直径大于1cm，或表面不规则，呈多角形者。

2、尿路狭窄，或结石位置固定(因有多次感染发作致局部炎症引起较重粘连)者。

3、输尿管结石合并感染经治疗无效，或合并肾盂积水，严重威胁肾功能者。

4、双侧输尿管结石梗阻引起尿闭者

手术前的准备工作

手术当天，术前应拍摄腹部平片，以便最后判定结石位置以及结石是否已排出体外

麻醉方法

硬膜外麻醉或腰麻。

选取手术体位

输尿管上段取石术的体位同肾切除术，中段及下段取石术取仰卧位，病侧可稍垫高。

显露输尿管

显露上段输尿管：

(1)切口：上起第12肋尖或略下，下至髂前上棘内上方。

(2)切开肌层：切开腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌。在切断腹横肌时，注意避免损伤肋下神经、血管、髂腹下神经和髂腹股沟神经。

(3)显露上段输尿管(图1)：进入腹膜后间隙之后，可见输尿管位于腹膜后的腰大肌之前，精索内动、静脉(或卵巢动、静脉)横越输尿管，应加保护，避免损伤。

图2:显露中段输尿管(示意图)

显露中段输尿管：

(1)切口：上起髂嵴中点上方两横指，顺腹外斜肌纹至腹直肌外缘半月线处。

(2)切开肌层：切开腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌，进入腹膜后间隙。

(3)显露中段输尿管(图2)：将腹膜及腹腔内容物向内拉开，此处输尿管常与腹膜粘膜，易与腹膜一起被拉开而不易找到。精索内(或卵巢内)血管在此段输尿管的外下侧跨过髂动、静脉。

图3:显露腹壁下的动脉和静脉(示意图)

显露下段输尿管：

(1)切口：上起髂前上棘内侧约2cm处，向下向腹中线作弧形切口，至耻骨联合上1cm处。

(2)切开肌层：沿肌纹切开腹外斜肌，切断腹内斜肌及腹横肌，再横行切断联合肌腱，必要时可切开腹直肌前鞘。肌肉切开后，在切口下角可看到腹壁下动、静脉(图3)，应避免损伤。必要时也可将其结扎、切断，以利手术进行。

(3)显露下段输尿管(图4)：在输尿管下段，女性有子宫动、静脉，男性有输精管和精索内动、静脉跨越，分离时应注意保护。

图4:显露下段输尿管(示意图)

明确结石部位

用手指沿输尿管触摸，常可摸到一处鼓起的硬性团块，即为结石嵌顿之处。如一时不能明确，应随时参考X线片，然后钝性分离该段输尿管周围组织。

切开输尿管并取出结石

在结石上、下端各用一纱布带牵拉输尿管，以防结石滑走。在输尿管周围放纱布垫，以防切开输尿管时脓液或尿液外溢污染。然后，纵行切开结石处的输尿管(图5)，用弯止血钳或镊子取出结石(图6)。

图5:切开输尿管(示意图)

探查输尿管

用吸引器吸尽外溢的尿液。用输尿管导管经输尿管切口插向上、下，上至肾盂，下至膀胱，探查输尿管有无结石、狭窄或其他原因的梗阻。

缝合输尿管

用小弯针穿3-0肠线，间断缝合输尿管2～3针(概述图片)。缝线仅可穿过外层和肌层，而不穿过粘膜，以免结石再发。取出切口周围的保护纱布垫，用周围的脂肪组织覆盖输尿管缝合处，用1～2针肠线固定脂肪组织。

若输尿管结石部位炎症较重，需在输尿管切口上端另作一小切口，插入4～5号输尿管导管至肾盂作为引流，由腹壁原切口或另作的一小切口引出。

图6:取出结石(示意图)

缝合切口

检查伤口无出血及异物存留后，在输尿管切口旁放置香烟引流。将手术台放平，逐层缝合肌肉、皮下组织及皮肤。

手术中的注意事项

1、在手术中探查结石位置时避免用力挤压，造成结石滑走，一旦滑走，应在术中拍摄肾、输尿管和膀胱平片，以确定结石的隐蔽部位。

2、输尿管取石部位应纵行切开、横行缝合，以避免术后发生输尿管切口的瘢痕狭窄、肾积水形成。

3、输尿管缝合后，无论留置或未留置支撑导尿管，均需在附近放置相应引流管引流，以防局部漏尿。

手术后的处理方法

1、注意伤口渗血及血尿情况。

2、鼓励病人多饮水。

3、继续给予抗感染治疗。

4、若放置输尿管引流，一般在术后9～10日取出。取出后，伤口有少量漏尿，数日后多能自行愈合，少数可延至2～3周后愈合。

5、香烟引流一般于手术后3日拔除。如有渗尿等情况，可适当延长放置时间。