钙磷代谢紊乱的诊治

钙磷代谢紊乱所导致的慢性肾脏病相关代谢性骨病(CKD-MBD)的诊治是一个世界性难题。

1、发病率高，病情进展快。当CKD患者肾小球滤过率(GFR)下降至50ml/min.1.732时即可出现钙磷代谢异常，随着残余肾功能的下降，其病变呈持续进展并导致骨骼、心脏、血管等一系列重要脏器的损害，是导致终末期肾衰(ESRD)患者死亡的重要因素之一。

2、当今对CKD-MBD缺乏敏感的诊断方法，因此很难对ESRD患者采取个体化干预。

3、目前临床使用的大多数纠正钙磷代谢紊乱的药物个体差异较大，使用不当极易引起严重并发症。本文重点介绍PD患者治疗钙磷代谢紊乱应关注的临床问题。

含钙磷结合剂的适应症掌握不严

钙磷代谢紊乱对甲状旁腺及骨骼的影响病理生理机制是复杂的，病理损害类型亦有多种，但临床上通常将此分为二个大类，即高转运肾性骨病及低转运或动力缺失型肾性骨病。

除病理损害形态外，两类CKD-MBD的最大差别就是甲状旁腺功能状态不一，前者相对亢进，后者被过度抑制而功能低下。从治疗角度看，高转运肾性骨病对维生素D受体激动剂(Vitamin D receptor activator,VDRA)有效，低转运肾性骨病不仅无效，而且不当运用会使甲状旁腺功能进行性抑制则进一步加重骨病，因此，此类患者对活性Vit D3类药物禁忌。

20世纪80年代后，由于碳酸钙及活性维生素D3(Vit D3)等含钙磷结合剂在临床的广泛应用，使CKD-MBD的发病谱发生了很大变化。突出体现在高转运骨病发病率明显下降，而低转运骨病的发生率显著上升。有报道显示在CRF3-4期患者，表现为高转运骨病特征的纤维性骨炎的发生率高达32％，表现为低转运特征的动力缺失性骨病仅为18％；而到PD治疗阶段，前者仅18％，而后者高达50％。

造成上述现象的原因虽然复杂，但与盲目补钙及滥用活性VitD3制剂密切相关。需要指出的是动力缺失型骨病的特点为PTH功能抑制导致骨代谢动力不足，其主要原因为过度使用活性VitD3及高钙血症所致。此类患者对含钙磷结合剂不仅无效，盲目使用可导致钙和铝的积聚增加，促发或增加软组织、血管及心脏瓣膜钙化的风险。

因此，对于ESRD患者在选择使用活性VitD3制剂前应常规评估甲状旁腺功能。K/DOQI指南建议iPTH水平高于300pg/ml的ESRD患者才考虑活性使用VitD3。对于长期PD患者更应注意这个问题。由于相当多的单位使用普通钙腹透液(透析液钙含量1.5-1.75mmol/L, 3.0-3.5mEq/L)，此类透析液中的钙离子浓度略高于血液，如果同时使用含钙磷结合剂，极易诱发高钙血症及机体多脏器转移性钙化。因此，对于血磷正常或偏高的患者在使用含钙磷结合剂时应严格把握指征，以下情况慎用：1.iPTH≤150pg/ml；2.血钙.≥2.5mmol/L。