合理孕期营养

合理孕期营养，避免高血脂引起的急性胰腺炎的发生

急性胰腺炎可以发生在妊娠的任何阶段，但以妊娠晚期最为常见，妊娠早中期相对较少，产褥期的发病极易误诊和漏诊。文献报道妊娠及产褥期合并急性胰腺炎的发病率约为0.01％~0.1％，孕早、中、晚及产后分别占19％，26％，53％ 和2.0％。不同妊娠期的急性胰腺炎临床特点各异，病情与妊娠相互影响，给诊治带来了困难，特别是高脂血症所导致的孕期急性胰腺炎，文献报道胎儿的死亡率接近10~20％，是严重威胁母儿生命的一类疾病。

1、妊娠合并高脂血症性胰腺炎发病机制

高脂血症是导致急性胰腺炎的病因之一，中国大陆的一份流行病学资料表明，其所引起的急性胰腺炎占总胰腺炎病因的8.3％ 。而妊娠期由于雌激素、孕激素、绒毛膜促性腺激素、催乳素及胰岛素等各种激素水平变化，对机体物质代谢产生不同程度的影响，特别是使血清甘油三酯升高，妇女在怀孕后血浆甘油三酯升高30％左右 ，到孕后期达高峰，产后迅速下降。Tsuang等发现，高脂血症所导致的胰腺炎占妊娠期胰腺炎的50％以上。有资料表明妊娠晚期血清胆固醇、游离脂肪酸、甘油三酯、低密度脂蛋白均明显升高，其中甘油三酯可为正常值的7倍。妊娠期甘油三酯在胰腺中被胎盘催乳素分解，释放大量的的游离脂肪酸，可对毛细血管和胰腺腺泡细胞具有高度毒性，同时血液黏稠度增加和游离的血中脂肪颗粒均可引起静脉血管栓塞导致胰腺微循环障碍。

妊娠相关的合并症亦可成为急性胰腺炎的始动因素或加重其病情的因素。妊娠期由于子宫增大，妊娠以及屏气因素使腹内压升高，将对胰腺的微循环产生不利的影响；妊娠内分泌的影响，可使胰腺腺泡分泌增多；血清甲状旁腺素水平增高可引发高钙血症，刺激胰酶的分泌；妊娠期高度的神经紧张可引发Oddis括约肌痉挛，使胰管内压力增高或胆汁反流而导致急性胰腺炎的发生。

2、妊娠合并高脂血症性胰腺炎的临床特点及诊断方法

妊娠合并急性胰腺炎的腹痛常位于中、上腹部，疼痛常向左肩部或腰背部呈束带状放射。常伴有腹胀、恶心、呕吐等胃肠道症状，在妊娠早期，尤其要与早孕反应相鉴别，以免延误诊断。妊娠期急性胰腺炎的体征常与剧烈腹痛不相一致，特别是妊娠晚期，受增大的子宫和向上推移的胃肠及大网膜的遮盖，体征可能更不明显。血清淀粉酶和脂肪酶的测定对确诊妊娠合并急性胰腺炎有重要意义，血清淀粉酶升高一般在发病后2h升高，12~24 h达高峰，持续4～5 d，尿淀粉酶也升高；亦有部分患者，血清淀粉酶和脂肪酶并不升高，而影像学有胰腺水肿、坏死或胰周积液的证据，因此不可轻易因血、尿淀粉酶正常而否定急性胰腺炎的诊断。高脂血症所致的急性胰腺炎，常可见外周血呈乳糜状，血清胆固醇、甘油三酯、脂蛋白等均明显增高。

超声检查因其无创性而成为妊娠合并急性胰腺炎的首选诊断方法，其可观察胰腺的轮廓、是否肿大、内部回声是否均匀、周围是否有渗出、腹腔是否有积液等，同时可观察胎儿的情况。其不足是当腹腔胀气明显时，极易受肠气干扰。CT检查能够清晰地显示胰腺的轮廓、胰周及腹腔是否有积液等，对急性胰腺炎的诊断具有重要价值。但其对胎儿的影响尚存在着争议，特别是在孕早期。国际放射保护协会认为，与孕期其它致畸因素相比，接受5cGy以下的射线照射，其致畸的风险更低。因此，至少对于妊娠中晚期的患者，接受单次CT检查是安全的。

3、妊娠合并高脂血症性胰腺炎的治疗

妊娠合并高脂血症性胰腺炎的治疗原则上与非妊娠期高脂血症性胰腺炎基本相同，但因要同时兼顾母婴安全，常需要联合外科、妇产科、儿科和重症医学科等多学科，根据病人本身情况、胎儿生长状况等制定“个体化的治疗方案。

（1）非手术治疗 对于早期病情较轻的患者，可采取非手术治疗；其基本措施与非妊娠期患者类似。值得提醒的是，生长抑素类药物对改善急性胰腺炎的预后并无充分的询证医学的证据，而这类药物对胎儿的发育存在这影响，因此笔者认为不应作为常规使用。由于患者禁食，合理地营养支持是必要的，但应限制脂肪的摄入。血浆置换可迅速降低血脂水平，使患者病情显著好转，但部分患者在禁食，限制脂肪摄入后，血脂水平亦能很快降至正常，因此血浆置换并不是对每一例患者都是必须的。

（2）手术治疗 对于保守治疗无效的患者，应果断地采用有创的方法治疗；因高脂血症性胰腺炎极少合并有胆道梗阻，因此手术的主要目的是清除坏死组织和腹腔引流；当坏死不严重，腹腔积液较多时，可在B超引导下经皮穿刺多点置管引流，或在B超引导下经腹壁做小切口置管引流；当坏死组织较多时，可在腹腔镜下或开腹行坏死组织清除和置管引流。

（3） 妊娠的处理 虽然终止妊娠有助于安全地应用一系列的检查和治疗手段，有利于急性胰腺炎病情的缓解，但不应将终止妊娠列为治疗胰腺炎的手段。是否终止妊娠需要综合考虑孕妇病情、胎儿发育情况、胎儿是否存活等[7]。急性胰腺炎产生的细胞因子和炎症介质可能通过胎盘影响胎儿的生长发育；急性胰腺炎所致的ARDS又可能导致胎儿宫内窘迫，甚至宫内死亡。因此，对于妊娠晚期病人，如果经多学科评估，认为胎儿出生后存活的可能性大，即应果断终止妊娠。孕早、中期病人应加强对胎儿的监测，一旦发现胎儿死亡应及早采取措施，排出死胎。总的原则是尽可能兼顾母婴的安全，当无法兼顾时，在终止妊娠的决策过程中应以保全孕妇的生命为首要目标。

总之，虽然妊娠合并高脂血症性胰腺炎的发病率较低，但一旦发生，可能威胁到母婴的生命安全。因此，产妇在孕期应采取合理、均衡的营养，避免高脂血症的产生，一旦发生，应尽快明确诊断，多学科协作制定“个体化”的治疗方案，以降低该病的发病率和死亡率。