对肝硬化及其他各种原因所致的脾肿大、脾功能亢进，传统的方法是开腹或腹腔镜下脾切除。由于外科脾切除术减少了抗体的生成，涉及较多严重的并发症如：术后凶险性感染(overwhelming post-splenectomy infection，OPSI)、败血症、出血、门静脉血栓形成等,脾切除后无脾状态、免疫抑制治疗特别是放射治疗可能是OPSI的基础。
因此寻找一种有效、微创的治疗方法就具有重要的临床意义。应用部分性脾栓塞术(partial splenic embolization, PSE)可达到非手术性脾切除目的, Pinto等研究证实经导管动脉栓塞60％～70％脾脏可显著改善脾功能亢进，而残余30％～40％脾组织具有免疫保护功能防止败血症的发生。PSE也为不能手术者提供了生存机会,成为替代外科性脾切除术的重要方法。
1、PSE适应证与禁忌证：
1.1 PSE适应证：
PSE早期主要应用于肝硬化门脉高压所致脾肿大、脾功能亢进。实践证明[2~28]对于各种疾病导致的脾肿大、脾功能亢进均适于介入治疗。
①肝硬化门脉高压相关疾病：可单独或与其它方法联合治疗，如内镜静脉曲张结扎术 (endoscopic variceal ligation，EVL)、经皮经肝曲张血管栓塞术(percutaneous transhepatic varices embolization，PTVE)等;
②血液系统疾病;
③肿瘤性疾病：肝癌合并肝硬化脾肿大的支持治疗，及脾脏肿瘤性疾病的靶向治疗;
④肝移植辅助治疗：治疗肝移植前后的脾功能亢进，可减少脾切除所致围手术期并发症风险，以及治疗脾动脉盗血综合征以改善移植后肝脏灌注;
⑤脾外伤及脾血管性病变;
⑥其它：巨脾所致疼痛综合征，及患者不愿手术而要求非手术治疗者。
1.2 PSE禁忌证：
主要包括：
①碘过敏;
②凝血机制明显障碍;
③有严重黄疸;
④血浆白蛋白极度低下;
⑤顽固性腹水伴原发性腹膜炎;
⑥肝功能Child C级，极度衰竭;
⑦心肺肾重要脏器严重功能不全者;
⑧继发性脾肿大、脾功能亢进病人，其原发性疾病已达终末期患者;
⑨脓毒血症，脾栓塞有发生脾脓肿的高危险性患者;
⑩脾动脉超选择插管失败时不可在腹腔动脉干注入栓塞剂。
2、PSE基本操作：
2.1 PSE相关的脾脏应用解剖：
脾动脉81.2％起自腹腔干，沿胰腺上缘走行，呈波浪形弯曲，其节段性分布特征为PSE术提供了解剖学基础。通常在距脾门1.5～2.5cm处发出脾叶动脉。脾叶动脉呈上、下两支型占93.8％，呈上、中、下3支型占6.2％。每支又进一步分为2～3支脾段动脉，后者再逐渐分支。脾动脉发出许多分支供应胰体尾部，最大分支为胰背动脉，其次为胰大动脉，他们均发自脾动脉中段，在作脾栓塞计划时，必须使胰腺动脉显影以减少异位栓塞的风险。
2.2 栓塞方法的选择：
常用的方法有超选择性脾动脉栓塞法和非选择性脾动脉栓塞法。可超选择性插管至部分脾动脉远端分支并使之完全栓塞。为了准确估计栓塞面积，减轻栓塞后严重不良反应的发生，国内外学者现在多采用超选择插管脾中下极动脉后注入栓塞剂。同轴微导管的应用可减低脾动脉严重迂曲时的操作难度，使超选择性的插管成为可能，达到精确栓塞、防止反流的目的。
非选择性脾动脉栓塞为将导管头端放置于脾动脉主干后注入适量栓塞剂，栓塞剂随血流随机栓塞相应直径的脾动脉分支。该方法易使脾脏各部位均出现不同程度梗死灶，操作中难以精确判断及控制栓塞面积，容易造成过度栓塞及脾上极大面积梗死而出现严重反应。
2.3 栓塞材料的选择：
国内外学者应用多种栓塞材料研究并比较了栓塞效果，大多数学者选择明胶海绵作为栓塞材料。朱康顺等指出虽然明胶海绵颗粒为可吸收性栓塞剂，但在其吸收前脾组织早己发生梗死，应用其行PSE可不考虑术后血管再通的可能性。
Han等以1～2mm明胶海绵颗粒100～150颗为安全栓塞的上限，不论脾动脉分支血流是否减慢，脾实质栓塞面积大多数可达50％～70％。不锈钢圈能永久闭塞较大的血管，用于脾动脉主干或较大分支的栓塞。
聚乙烯醇(polyvinyl alcohol,PVA)颗粒为永久性末梢栓塞材料，易于经微导管释放和掌控，栓塞水平可达脾窦水平，使脾功能区完全梗死，不易发生再通,但术后疼痛较显著且出现时间早持续时间长。此外尚有应用可脱球囊、无水乙醇、碘化油、鱼肝油酸钠、真丝线段等作为栓塞剂的应用研究。
3、PSE术后并发症：
在PSE术应用早期，Trojanowski等[7]于1980年报道其并发症发生率30％～40％，死亡率20％～30％。随着人们对其研究的日渐深入及治疗方法、操作技术的改进，其并发症的发生和死亡率已大大降低，Drooz等2003年总结脾外伤及脾机能亢进的栓塞成功率达87％～100％，栓塞后总体严重并发症发生率为8％～22％。
3.1 常见并发症：
3.1.1 穿刺部位血肿：多为局部压迫止血时间短或凝血机制异常所致。
3.1.2 栓塞后综合征：Sakai等[9]报道最常见副反应是腹痛(82.4％)和发热(94.1％)，及恶心呕吐，通常可以忍受。Han等[4]观察左上腹痛可持续8～18天，而严重疼痛仅2～6天。如突然持续高热应排除脾脓肿及其他感染灶。
3.2 严重并发症：
3.2.1 肺炎、肺不张或肺膨胀不全及胸腔积液：脾上极梗死刺激左膈和胸膜产生反应性炎症。患者因脾区疼痛致呼吸运动受限、支气管引流不畅致左肺炎、肺不张等。Pinto等[2]研究在过度栓塞病人中超过50％可出现肺栓塞综合征(pulmonary embolic syndrome, PES)相关的发热及白细胞增多症，一般持续3～5天。
测定C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)可辨别PES与感染，CRP特征性高峰在术后4～5天出现，第10天降至正常，感染时CRP高峰不会下降或持续增高。
3.2.2 脾周围炎、短暂腹水：系脾梗死表面渗出和刺激所致。
3.2.3 脾脓肿：是PSE较严重的并发症，系无菌操作不严格，及含肠道细菌的门静脉系统血液沿脾静脉返流入脾脏栓塞区导致。一旦出现脾脓肿，则应采取局部穿刺介入治疗或外科手术治疗。
3.2.4 脾破裂：术后第4周是脾包膜破裂最危险的时期[10]。
3.2.5 脾静脉或门静脉血栓形成：术后红细胞、血小板急剧升高，脾静脉血流缓慢所致。
3.2.6 误栓：导管插入深度不够，选择性不强或注射压力过高致栓塞剂反流而误栓肝、胰及胃肠道脏器等。
3.2.7 其它：如麻痹性肠梗阻、细菌性腹膜炎、肝肾综合征等，EVL-PSE时[11]可出现EVL相关心绞痛和(或)胸骨后疼痛，通常3～5天后自发性缓解。
3.3 并发症的防治：
防治并发症产生总的指导原则为：
①术前8～12小时始应用广谱抗生素至术后1～2周，且局部应用栓塞物质与抗生素(如庆大霉素)混合，严格的无菌操作;
②选择性插管越过主要胰腺动脉分支开口防止误栓;
③有效的疼痛控制;
④避免过度栓塞。
4、PSE应用及疗效评估：
PSE削弱了脾吞噬血细胞功能，抑制肝硬化患者之免疫性血细胞减少症，从而纠正脾功能亢进，同时减低门脉高压相关并发症的发生。无论近期或远期疗效均显著,且与年龄、性别、病程长短及治疗前血小板基数无关。
Palsson等随访26例患者(总共随访时间为1715个月) 综合评估其体质状况、血液学指标、食管静脉曲张出血次数，19例好转(至少2项指标改善)，5例维持现状(1项指标改善或恶化而其它指标无变化或3项指标均无变化)，2例恶化(至少2项指标下降)。
4.1 脾脏改变：
PSE术后2天CT即显示脾脏不均一的多灶性外周梗死形成，2周内脾脏体积增大为PSE前的110％~140％，2~4周CT扫描可显示梗死形成和液化，为分界清楚的花斑状梗塞灶，1个月内几乎没有脾脏皱缩，2个月后显示液化组织吸收，整个脾脏体积显著减小并保持稳定。大体上脾脏出现灰色的节段性梗塞形成区域，显微镜检查提示脾实质变性坏死和周围纤维组织增生。
Watanabe等研究一组小儿脾脏体积在PSE前是正常脾脏的7.2～14.2倍，PSE后脾脏体积并不是减小到正常大小，而是仍然比正常脾脏大2～7倍。Killeen等研究钝性脾外伤PSE术前后CT扫描：近端脾动脉主干栓塞有63％发生脾脏梗死，梗死多较小、多发、位于脾脏外周;而远端栓塞则100％发生梗死，梗死多更大、单发;统计学显示远端栓塞较近端栓塞更易于形成梗死。脾脏体积缩小程度与栓塞面积相关，小于20％则没有脾脏缩小。
4.2 外周血象改变：
4.2.1 血小板：
血小板值于术后24小时即可升高，1周左右达高峰，2周时可较术前升高3倍，1个月和6个月后可分别升高185％和95％[15,16]，此后持续稳定升高或缓慢下降至正常水平。PSE后血小板生成素(Thrombopoietin ,TPO)的增加及血小板相关免疫球蛋白的下降，可促进血小板修复致血小板计数增加。
Rios等研究33例肝硬化行PSE或肝移植前后TPO的作用，血浆TPO水平与脾脏体积呈负相关，PSE后TPO半衰期延长，在90天时TPO和血小板数显著增加，大部分病例TPO水平在第7天就迅速升高，TPO和血小板之间的生理学关系得到恢复。
4.2.2 白细胞：
术后一周因炎性反应可升高至正常，3周后下降至(4.0~7.0)×109/L并维持稳定，1个月和6个月后可分别升高51％和30％[15]。Sakai等[9]报道17例中16例白细胞与血小板数升高且持续至少1年。而肝癌动脉化疗栓塞术则可致白细胞数波动或下降。
4.2.3 红细胞和血红蛋白：
术后近期升高不明显，6个月后红细胞数显著增加，可持续7.5年。PSE后红细胞破坏和清除率减慢，血红蛋白值虽因静脉曲张破裂出血、输血等因素混杂出现而评估困难，但也随时间的延长而轻度升高。
4.3 肝功能改变：
PSE术后脾动脉血流量减少，肝动脉血流量代偿性增加，同时由于门静脉压力降低，肠系膜上静脉回流量增加，从而提高肝组织的营养，增强蛋白质合成能力，改善患者肝功能，提高Child分级标准。Tajiri等随访结果示血AST、ALT无显著增加，PSE后6个月血清白蛋白及胆碱酯酶显著增加，且分别持续6年和7年。
4.4 门静脉系统血流动力学改变：
由于门静脉血流量有60％～70％来自脾静脉，故PSE减少了经脾流入门静脉的血流量而部分降低门脉压力。Han等[4]测定肝静脉楔压(hepatic wedge venous pressures，HWVP)从术前的19.6±8 mmH2O下降到14.2±7 mmH2O，减少了30％~50％肝窦状隙压力。
EVL-PSE联合治疗门脉高压食管静脉曲张破裂出血后，超声检查显示门静脉主干直径无明显变化，但血流量及血流速度显著减少，胃左静脉及奇静脉血流量及血流速度亦减少。
4.4.1 减少食管静脉曲张出血频率：
PSE后HWVP、门静脉压和门静脉血流量的降低，可显著减少食管静脉曲张出血频率。应用EVL-PSE联合治疗食管静脉曲张可长期完全根除食管静脉曲张。崔屹等应用PTVE联合PSE术治疗肝硬化门脉高压，活动性出血止血率达100％。
4.4.2 改善门体循环性脑病：
PSE可作为肝硬化门体分流(portal-systemic shunts，PSS)所致门脉体循环性脑病的补充治疗，PSS的闭塞可恢复门脉灌注，逆转肝性脑病。PSE后血氨水平及肝性脑病的等级均在术后6个月、9个月、1年、2年较非PSE组为低[22]。
4.4.3 改善门脉高压性胃病：
PSE后胃黏膜血流动力学评估表明，尽管血氧饱和度无增加，但血红蛋白含量可恢复11％(P 0.01)，71％患者门脉高压性胃病症状明显改善[19]。
4.5 脾脏疾病
4.5.1 脾脏创伤：
PSE的应用使脾外伤的处理发生了从外科手术到非手术治疗的根本性转变。止血方法简便，易于耐受，是脾破裂出血的一种有效处理方法。
外伤后血流动力学正常的钝性脾外伤病人约30％需行PSE，成功率约93％~97％[14]。在高等级(4~5级)脾外伤中PSE术亦可达超过80％的有效率。应根据脾动脉损伤特点选择栓塞方法，造影剂外渗超出脾实质时应超选择栓塞以确保完全止血，当多支损伤和(或)脾实质内出血及动静脉瘘时宜联合应用超选择栓塞及脾动脉主干栓塞。
4.5.2 脾动脉瘤及假性动脉瘤：
门脉高压患者脾动脉瘤发生率大大增加，在肝硬化患者中发生率约7％~20％。PSE较外科手术明显降低发病率和死亡率。必须精确选择闭塞位置，以保留经胃、网膜、和胰腺血管的侧支血流,推荐的治疗方法为夹心法填塞动脉瘤囊消除动脉瘤颈部。
4.5.3 脾肿瘤：
经脾动脉释放钇-90微球可行放射治疗充血性脾肿大和血小板减少症，副反应较小，但术后血小板峰值明显较低。近来有学者应用PSE联合射频消蚀治疗脾实质恶性肿瘤，射频消蚀前应用PSE术有助于提高实验及临床栓塞的效果。
4.6 脾动脉盗血综合征：
肝衰竭原位肝移植时常并发供肝血流转向，受者本身疾病如肝炎或移植排斥反应均可致肝动脉抵抗增加，最终导致血流自腹腔干分流入脾脏，称脾动脉盗血综合征。可于术后数小时至数周发生，发生率约3％~4％。PSE可显著逆转脾动脉盗血，改善肝功能。
5、影响PSE疗效的因素：
5.1 栓塞面积：
栓塞范围过小，疗效欠佳，复发及再次栓塞的机率明显增高;栓塞范围过大，术后反应严重，且达不到保留脾脏功能的目的。Palsson等指出血小板升高水平与脾实质栓塞面积之间呈正相关(r = 0.53, P = 0.003)。但栓塞面积直接关系到并发症的发生，故栓塞50％～70％是适当的。
PSE不影响肝癌的治疗，但需控制脾动脉栓塞的程度。体质弱、瘤体大及肝功能受损明显者，一次脾栓塞面积不应过大，可采取反复、多次限制性脾栓塞来达到或接近有效栓塞面积。
5.2 肝功能Child分级：
严重并发症与栓塞面积及肝功能有关，Child B级和C级肝硬化可增加手术期间死亡率和长期败血症风险。Sakai等对失代偿性肝硬化行PSE后严重并发症均发生在Child B级。但Han等报道4例Child C级而无严重并发症发生。所以在适当控制栓塞面积时肝功能较差并非绝对禁忌证。
6、关于PSE术后复发：
PSE术后脾脏再生较常见，术后远期脾脏肿大常意味着脾功能亢进复发。Kimura等研究术后复发率达30％，与脾切除术相似。
栓塞程度大小直接影响术后脾脏增生，必要时可重复PSE纠正血细胞减少症以达到理想效果。朱康顺等采用低压流控法在脾动脉主干远端缓慢注入明胶海绵或PVA颗粒，可较均匀地栓塞外周脾组织，形成“盔甲”样的纤维化限制术后脾脏增生而减少复发。免疫性血小板减少性紫癜患者术后常有复发，此时则需完全性脾栓塞以消除脾脏功能。
