乙型肝炎和妊娠怎么治疗

目前，全世界乙肝病毒(HBV)感染人口约有3.5亿，其中50％是在围生期或婴幼儿时期发生感染，尤其是在HBV流行的国家。这是由于在这些地区育龄期妇女的HBeAg阳性率很高，发生HBV母婴传播概率很高，而HBV感染时年龄越小,成为慢性携带者的几率越高。因而，有效的母婴阻断是减少全球慢性HBV感染负担的重要手段。对新生儿采用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白的主被动免疫措施是预防HBV母婴传播的安全而有效的措施，当然，即使采取了上述免疫接种措施，仍有5-10％的HBeAg阳性孕妇所生的婴儿感染HBV，因在阻断母婴传播的措施方面的研究迫在眉睫。

妊娠妇女感染慢性乙肝与一般人群不同，需要考虑很多特殊问题：比如乙肝病毒感染对妊娠母亲及胎儿的影响、妊娠对乙肝病毒复制的影响、妊娠期间是否应当进行HBV抗病毒治这些治疗对母亲及胎儿的影响、新生儿应当接受怎样的免疫接种、产后是否可以母乳喂养等一系列的问题。

乙肝病毒感染对妊娠的影响

妊娠期间若患急性乙肝可能与普通人群无多大的区别。当然，妊娠期间急性HBV感染如果出现黄疸、溶血、ALT升高等症状，必须与其他妊娠期肝病，如肝内胆汁淤积、妊娠期急性脂肪肝鉴别。妊娠期急性乙肝病毒感染不会增加死亡率，也没有致畸方面的影响。但是，乙肝病毒感染可导致低体重儿和早产的发生率明显升高。妊娠早期急性乙肝病毒感染发生母婴传播率为10％，而妊娠晚期感染则母婴传播率明显上升。

妊娠期间活动性乙肝感染时需要考虑羊膜腔穿刺是否为禁忌症。在一项纳入了21名HBsAg阳性孕妇的研究中，有明确适应症并在妊娠平均周数为19.5周时进行羊膜腔穿刺的操作，其所生的婴儿在接受了推荐剂量的HBIG和乙肝疫苗接种后随访1-12月内，结果无一例HBsAg阳性。

在另一项纳入43名HBsAg阳性孕妇接受羊膜腔穿刺的前瞻性研究中，对所有的羊膜腔穿刺液和脐带血均进行HBsAg、HBVDNA分析。在这项研究表明，32％的羊膜前穿刺液均为HBsAg阳性，27％的脐带血检测出HBsAg,但所有脐带血均未检测出HBVDNA。作为对照组，有72名HBsAg阳性的未接受羊膜腔穿刺的孕妇所生的胎儿的脐带血进行检测，结果显示有18％检测出HBsAg，4％检测出HBVDNA。虽然研究结果不尽相同，但这两项研究的作者均认为羊膜腔穿刺导致HBV的母婴传播率是相当低的。

妊娠对乙肝病毒感染的影响

一般而言，育龄妇女感染慢性乙肝对妊娠过程无明显影响。然而，妊娠期间肾上腺皮质激素水平很高，这可能导致HBV病毒高复制;然而，妊娠期间雌激素水平较高，在动物实验中发现可以抑制HBV的复制。有一项研究结果表明，虽然妊娠晚期及围产期ALT有升高的趋势，但妊娠期间HBV的病毒复制没有显著性差异。我们知道有一部分妇女在产后的初始几个月内，会出现HBeAg血清转换。研究发现血清转换率在12.5％至17％。

研究对于这一结果的解释认为：这可能是与产后皮质醇明显降低相关，就如激素的撤退治疗可以诱发血清转换。.虽然，妊娠期间HBV感染能往往能耐受，但仍有围产期肝炎突发的报道。妊娠晚期用拉米夫定并不能阻止肝炎突发。产后HBeAg的清除与产妇的年龄及是否存在C基因启动子的突变这些因素并不相关。有报道产妇低水平的HBeAg与产后HBeAg清除有很显著相关性。HBV感染的妊娠妇女在产后应当严密监测HBV，以便及早发现肝炎突发或HBeAg的血清转换。

当然，妊娠期间如果合并其他一些疾病可能进一步加重肝脏的负担。如HBV与HIV的重叠感染。在HBV流行的撒哈拉以南非洲地区，有13％感染HIV的妊娠妇女同时感染HBV。一组美国得克萨斯州的数据显示，455名感染HIV的产科患者进行长达11年的随访显示有1.55％同时感染HBV。

值得重视的是，这些患者的CD4细胞计数低于HIV、HCV重叠感染的患者，也低于仅感染HIV的患者。妊娠期间若合并原发性肝癌则预后很差。相关的报道显示，尽管有些发生宫内死亡的案例，但大部分胎儿均能存活;但是产妇的死亡率很高，提示妊娠对恶性肿瘤有明显的不良影响。一组联合数据报道33名孕妇中有20名在出现HCC表现后几天内就死亡，而其余大部分也在几个月内死亡。上述数据表明与其他肝脏肿瘤一样，雌激素可能加速HCC的恶化。另外，妊娠期间的免疫抑制可能也是加速肿瘤恶化的一个因素。

妊娠期间HBV感染的治疗

关于HBV感染的孕妇妊娠期间采用抗病毒治疗遵守两条原则：治疗慢乙肝的母亲和预防HBV发生围产期的母婴传播。

大部分感染HBV的孕妇肝病的症状都很轻微。另外，干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡位被认定为妊娠C级药物，替比夫定和替诺福韦为B级。这主要是因为，关于这些药物人类应用的妊娠毒性和致畸性方面的数据非常缺乏。因而，多数情况下，建议产后采取治疗，避免药物对胎儿可能产生的毒性。产后标准的治疗方案按照几个HBV治疗的指南上的措施。

无论是HIV感染或是慢性HBV感染，用拉米夫定已经有很长的时间和足够的经验。美国抗逆转录酶药物妊娠登记处)2006年的数据显示与普通人群相比，妊娠期间应用拉米夫定的孕妇所生新生儿的出生缺陷无明显差异。

有一项队列研究，无一例出现胎儿的出生缺陷，也无一例发生围产期的母婴传播。这与既往相同人群采取主被动免疫后发生母婴传播的结果比更佳。38名妇女中有35名HBV检测不到，10名(26.3％)发生HBeAg的血清转换，2名妇女选择停止拉米夫定治疗，她们在6个月内出现了肝炎活动(ALT升高)。这个研究的规模比较小，作者认为可能需要更多的数据，但是这个研究至少对拉米夫定在妊娠期间应用的安全性提供了依据。其他HBV抗病毒药物缺乏有可比性的研究数据。

就这点上，关于HBV感染的妇女在抗病毒治疗期间怀孕没有标准的处理方案。一种方案是确认怀孕后立即停止治疗。这种选择适合那些仅有轻微肝炎、发生肝炎突发或肝病进展风险比较小的妇女。另一种方案包括在严密监测下继续治疗或在告知耐药风险后改为拉米夫定继续治疗。

HBV围产期母婴传播及其阻断措施

HBV的围产期母婴传播导致HBV感染的慢性化率，HBeAg的孕妇所生的婴儿有近90％的概率。目前大家公认多数的围产期母婴传播均发生在出生或邻近出生时期，而新生儿接受疫苗接种阻止了80-95％的母婴传播。生产时HBV母婴传播的风险包括婴儿暴露于宫颈分泌物及产妇的血液中。经胎盘的传播(宫内传播)也是导致发生HBV母婴传播的原因之一，因为即使新生儿接受了免疫接种也不能阻止这部分感染发生。经胎盘传播的危险因素包括产妇HBeAg阳性、HBsAg滴度、HBVDNA水平.研究表明，产妇HBVDNA10^8copies/ml与宫内传播明显升高有相关性。

胎盘绒毛膜血管内皮细胞及滋养细胞内找到HBV支持这一假说：即胎盘屏障破坏是发生宫内感染的机制之一。由于可能接触到产妇和胎盘中的血液，早产和自然流产使HBV母婴传播的风险增加。近来发现一些细胞因子的基因，如编码γ干扰素和肿瘤坏死因子的基因多态性与HBV的宫内感染风险相关。阻断围产期母婴传播是降低个体及群体慢性乙肝感染率的关键，同时也减轻全球慢乙肝感染负担。

生产方式也被认为是发生母婴传播的潜在风险因素。中国1998年的研究包括447名HBsAg阳性的孕妇所生的新生儿，其中24.9％(96/385)为经阴道分娩。