再谈复杂额窦疾病的手术

对于复杂额窦疾病，比如慢性额窦炎，如何治疗，病情不同，方法各异。内镜下经鼻腔实施DRAF III手术，是一种选择。

所谓DARF III 要求使用成角度的内镜，在前颅底的下面对额窦开口进行解剖，新造就一个左右贯通(两侧额窦)中线引流(两侧额窦与新的鼻中隔开窗连接)的体系。这样做的目的是彻底解决额窦的堵塞问题，也就是引流问题。我们可以把这样一种设计与实践通俗地概况为前颅底隧道工程。

我之前曾经在这个栏目发表文章，比如我自己的团队采用了上下结合的方法治疗额窦疾病(发表于2012-10-21和2013-4-12)，又比如介绍了北京同仁医院周兵介绍采用内镜进行DARF III的术式等(2009-3-21)。今天要说的正是后一种术式，即DRAF III。

应该说，作为开展鼻内镜手术的专科医生，对于额窦的解剖自然心中有数，但由于手术时解剖位置的变化，局部出血的原因等，常常有点茫然不知所措。今天我们采用内镜技术成功地从鼻腔径路进行了DRAF III，术中从额窦腔吸出及冲洗出大量的类似真菌感染的粘稠物，手术后的术腔犹如一个左右相连、中间细、两边粗的葫芦，业内称之为“马蹄状”,外国人或外文资料给这个形态有专门的叫法，叫做：THE FRONTAL T，意思就是额窦手术后形成的T型的额窦引流同道。

需要解释一下，这里的T中的直立的这一笔相当于筛骨垂直板与前颅底连接的部分，而平行的这一笔，为新造的额窦底及其通道的空间。

手术的要点是：准确辨识紧贴额窦底的前颅底结构(防止进入颅内)，把鼻中隔前上的开窗做到恰如其分(既不过大也不过小)，沿额窦开口的前上及上颌骨额突的方向顺序磨除。

顺便强调一点，如果术前看到有眶上气房，一定要仔细寻找定位予以处理，以免其中藏匿病变影响手术效果。

随着手术经验的积累，手术中遇到的问题，即所谓瓶颈，也将逐渐一一化解。

后记：2015-11-13(周五)，我们进行了一例DRAF III手术。这是一例大约10年前因为鼻息肉合并哮喘曾经进行过鼻内镜手术的患者，此次复查发现双侧筛窦和额窦充满息肉。在积极准备的基础上，我们进行了DRAF III手术，手术中发现左侧额窦内存在一个较大的气房，而真正的额窦开口则被挤压成一裂隙状。这是典型的所谓IV型气房(即“窦中窦”SINUS-IN-A-SINUS)。彻底开放该气房后发现该侧额窦内由于长期引流受阻出现分泌物储留;同时对侧额窦内有一个圆形孤立的息肉样物。另外，该例手术后出现哮喘发作，经过ICU治疗转危为安。

附：最近(2015-12)进行了额窦球囊扩张手术。看似简单的额窦引流口的定位，其实反映的是术者的综合临床实力。不过曾经进行额窦DRAF III手术，就有了一定的经验，还是可以最终找到并进行球囊扩张的。