三线分割法行右半结肠切除

右半结肠切除术适用于回盲部癌，升结肠癌及结肠肝曲癌，切除范围部分回肠、全部升结肠、部分横结肠及所属全部结肠系膜和肠系膜上血管根部区域淋巴结的清扫，临床上称之为全结肠系膜切除（CME）。回盲部癌，升结肠癌及结肠肝曲癌能否达到根治手术，关键是肠系膜上动静脉根部区域淋巴结清扫是否到位。肠系膜上动静脉根部区域淋巴结的清扫具有一定的风险，易引起该区域的血管撕裂，引起大出血，或肠系膜上血管损伤，小肠坏死，甚至生命危险。要达到真正的右半结肠切除术全结肠系膜切除（CME），肠系膜上动静脉根部区域淋巴结清扫是该手术难点及核心。河南省肿瘤医院普外科王刚成

目前，临床传统常见的手术方式有：1.经结肠外侧腹膜入路行右半结肠切除。2.中线入路行右半结肠切除。两种入路均能达到右半结肠全系膜切除，根据肿瘤切除的无瘤原则，本人更倾向于中线入路行右半结肠切除，中线入路首先离断肿瘤的血管及淋巴管转移途径且无触摸肿瘤，更能达到术中无瘤原则。但传统的两种手术入路方式要达到肠系膜上动静脉根部区域淋巴结清扫，术者总有一种不踏实的感觉，时刻存在着有可能会出现肠系膜上动静脉血管或升结肠血管或胃结肠静脉干出血撕裂出血或结肠中血管撕裂出血的预感，任何一个血管出血均可能导致肠系膜上静脉的严重撕裂，危及小肠的血液回流。有这种感觉主要是因为对该区域淋巴结组织清扫的力度难以把握，如果牵扯力度过大容易出血，力量小局部张力达不到，清扫困难；另外一个原因是一旦出血，传统的两种方法对局部血管出血的处理控制性有限，止血有一定难度。所以，术者用这两种方法行右半结肠切除即使不出血，也总是心有余悸，像黑夜中走路一样，即使前进路上未有障碍物，也是小心翼翼，蹑手蹑脚，严重影响了手术的进展速度，延长了手术时间。本人下面介绍三线相聚法能彻底、安全、无瘤行右半结肠切除（回盲部癌，升结肠癌及结肠肝曲癌）。

手术方法：1.以肠系膜上血管根部为核心，确定三线的走向(见图1)。根据右半结肠切除的范围，将横结肠系膜结肠中血管回流肠系膜上血管的走向作为第一线条；沿十二指肠水平部走向至肠系膜上血管作为第二线条；沿回结肠血管回流至肠系膜上血管走向作为第三线条。2.断结肠及结肠血管弓。根据肿瘤的部位、大小，选择切除横结肠的离断点，沿第一条线走向，离断横结肠、血管弓，结肠系膜至肠系膜上血管根部，停止该方向线的操作。3.分离十二指肠水平部外筋膜与右半结肠系膜间隙。沿第二条线（即十二指肠水平部走向）走向分离十二指肠外筋膜与右半结肠系膜间隙至肠系膜上血管根部，停止操作。4.沿第三条线走向即肠系膜上血管主干走向，断小肠，边缘弓血管，小肠系膜，回结肠血管至肠系膜上血管根部停止。5.断胃结肠韧带及副右结肠血管 。沿胃网膜右血管向右断断胃结肠韧带，离断结扎副右结肠血管。6.清扫肠系膜上根部淋巴结。左手四指沿第二线方向进入肠系膜上血管根部，自第三条线间隙出来，同时将结肠中血管及系膜向下拉，这样整个肠系膜上血管区域组织及淋巴结均控制在左手内（见图2）。术者可以根据该区域的淋巴结的大小，不同类型个体组织间隙的差别，适当把握局部清扫的组织张力，剪刀或电刀的力度，即使出现出血，术者可随即控制止血，做到心不慌，刀不乱，游刃有余，有的放矢（见图3）。

该方法的主要优点：1.手术思路清晰。整个手术过程给予模块化，按照三条线方向处理后，视野明朗，思路清晰。2.更符合肿瘤的整块切除原则。切除的范围基本上是以肿瘤为中心，先离断肿瘤的周围组织，术中基本不触摸挤压肿瘤，同时首先离断肿瘤的血管及淋巴管转移途径。3.安全性高。三线单个方向手术操作仅进展到肠系膜上血管根部附近，停止操作，避免肠系膜上血管根部未完全游离的情况下撕裂出血无法控制。待三线操作均完成，也就是肠系膜上血管根部周围基本完全游离，并攥在左手中，再进行淋巴结清除，对局部的控制性很强，即使出血，也很容易处理。4.避免术中十二指肠损伤。术中第二线上已经把十二指肠与其他组织分离，同时被保护在左手背下面，避免了十二指肠的损伤。5.手术时间快。按照该方法按部就班去操作，不用特意追求手术速度，手术时间能明显缩短，主要原因是该操作程序化，模块化，术中没有翻来覆去的查看周围组织的动作。6.淋巴结清扫彻底性强。因为手术安全性高，风险可控性强，视野暴露好，很显然肠系膜根本淋巴结容易被清扫。

术中需要注意的问题：1.避免肠管对肠系膜上血管根部的牵拉。当肠管排出后，很容易忽视肠管的坠拉，牵扯导致肠系膜上血管根部的出血。2.处理副右结肠静脉时，注意不要撕裂胃结干静脉，很容易延伸至肠系膜静脉根部。3.当肠系膜上静脉根部出血时，切记不要盲目使用血管钳去止血，很容易导致更凶猛的肠系膜上静脉出血。最好的方法是暂时压迫，静脉血管压迫一段时间后，出血即停止。待三线方向操作处理结束，标本移除，再处理出血点。

图1示意图，红色箭头代表三线手术操作方向

图2.三线方向均操作近肠系膜血管根部后，横结肠系膜向下拉，将整个右半结肠及所要切除的横结肠系膜攥在左手中

图3.左手控制下行肠系膜上血管根部淋巴结清扫