我们应该关注帕金森中的非运动症状

（一）治疗选择

1、抑郁：（1）非药物治疗：文献报道经颅磁刺激（rTMS）可以改善帕金森病患者抑郁症状，效果与氟西汀相当（Ⅲ级证据2个），因为一项研究缺乏安慰剂对照，另一项研究病例数较少，无确切证据支持或否定rTMS治疗帕金森病抑郁的有效性，所以无特殊推荐。（2）药物治疗：1项多中心、大样本、双盲、安慰剂对照临床研究对323例帕金森病抑郁患者应用多巴胺受体激动剂普拉克索进行疗效观察，发现该药可以降低帕金森病患者抑郁评分（I级证据）。另一项研究显示，与培高利特相比，普拉克索可以明显减轻帕金森病患者的抑郁症状（1lI级证据），但是该研究不足的是两组在基线水平抑郁严重程度不同。

单胺氧化酶一B抑制剂司来吉兰（丙炔苯丙胺）作为抗抑郁药品，可用于抑郁症的治疗，但是国外尚无司来吉兰用于帕金森病抑郁的循证医学报告。国内1项多中心、随机对照、开放的研究，对143例帕金森病患者分别予以司来吉兰和维生素E或单独使用维生素E治疗12周，结果提示司来吉兰对帕金森病的主要症状震颤、少动和强直及伴随的抑郁症状有明显的疗效（Ⅲ级证据）。司来吉兰可以改善帕金森病抑郁症状，对于不伴有精神病性症状的患者可以适量应用，应注意监测患者的精神病性症状。与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）类抗抑郁药物合用可能会诱发5一羟色胺综合征，故不能与SSRI类药品合用。

1、项双盲、安慰剂对照研究对48例帕金森病抑郁患者进行观察，发现三环类抗抑郁药地昔帕明与西酞普兰均可改善帕金森病伴发抑郁症状，在服用14 d后地昔帕明组开始显效，西酞普兰组效果不明显，服用30 d后地昔帕明与西酞普兰均可改善帕金森病伴发抑郁症状口列（Ⅱ级证据）。提示地昔帕明可用于帕金森病伴发抑郁治疗。1项单盲研究提示阿米替林与舍曲林均可改善帕金森病抑郁症状Ⅲ1（Ⅲ级证据）；但阿米替林组帕金森病生活质量问卷39项评分无明确改善，舍曲林可以改善帕金森病患者的帕金森病生活质量问卷39项评分；此研究缺乏安慰剂对照，阿米替林及舍曲林的有效性证据不足。1项随机、双盲、安慰剂对照研究发现三环类抗抑郁药去甲阿米替林可以改善帕金森病伴发抑郁症状（Ⅱ级证据），提示去甲阿米替林也可用于帕金森病伴发抑郁的治疗。三环类抗抑郁药有认知功能下降、体位性低血压以及心律失常的不良反应，需密切观察。SSRI是目前帕金森病伴抑郁患者最常用的药物，其抗抑郁效果不及三环类抗抑郁药，但其药物不良反应少，耐受性好，临床较为常用。

近期1项双盲、随机、安慰剂对照研究，探讨帕罗西汀和文拉法辛缓释胶囊对帕金森病抑郁的疗效，收集了115例帕金森病抑郁患者，治疗12周。结果显示帕罗西汀及文拉法辛缓释胶囊均明显改善帕金森病抑郁症状，且不加重帕金森病的运动症状（I级证据）。另一项双盲、安慰剂对照研究，比较帕罗西汀控释剂、去甲阿米替林与安慰剂对伴抑郁帕金森病患者的疗效，结果提示帕罗西汀控释剂未明显改善帕金森病患者抑郁症状。其他研究也提示氟西汀、舍曲林、西酞普兰对帕金森病抑郁的疗效均缺乏足够的证据。

阿拓莫西汀是新型的去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NRI）。1项双盲、安慰剂对照研究提示，与对照组比较，阿拓莫西汀组有改善帕金森病伴发抑郁的倾向，且可改善整体认知及减少日间困倦，但两组差异无统计学意义。

建议：抗帕金森病药普拉克索具有确切的抗帕金森病抑郁作用，可用于帕金森病抑郁治疗（B级推荐），可以改善抑郁症状，减少合并用药。SSRI类抗抑郁药帕罗西汀常释片和5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）类抗抑郁药文拉法辛缓释胶囊对帕金森病抑郁亦有确切疗效，同样可用于帕金森病抑郁的治疗（B级推荐）。

三环类抗抑郁药地昔帕明和去甲阿米替林可以改善帕金森病抑郁症状，可用于帕金森病抑郁治疗（C级推荐），但需密切观察有无认知功能下降、体位性低血压以及心律失常的不良反应。阿米替林对帕金森病抑郁的有效性证据不足，且有可能加重锥体外系症状，不予推荐。司来吉兰在帕金森病患者中也有潜在的抗抑郁疗效（U级推荐）。

除帕罗西汀及文拉法辛缓释胶囊外，其他SSRI及SNRI类抗抑郁药尚缺乏足够的循证医学证据证明其疗效，但由于SSRI和SNRI类抗抑郁药不良反应较轻，也可考虑用于帕金森病伴发抑郁症状的治疗（U级推荐）。

2、焦虑：目前尚缺乏伴焦虑帕金森病患者药物治疗的循证医学证据。帕金森病患者焦虑一般与抑郁伴发，故抗抑郁治疗可以改善患者的焦虑症状，对于中度焦虑，可以使用苯二氮革类药品，如劳拉西泮或地西泮（U级推荐）。但要关注一些潜在的不良反应，如镇静状态，加重认知功能障碍，平衡障碍增加跌倒风险。与普通人群相似，SSRI类药品可以用于帕金森病惊恐发作、社交恐瞑以及强迫症状的治疗（U级推荐）。

3、精神病性障碍：与安慰剂比较，氯氮平能明显改善帕金森病患者临床整体印象评分（CGI）、简短精神评分量表评分（BPRS）以及阳性症状评分，且无加重锥体外系症状的不良反应（I级证据1个），还可以改善某些患者的运动功能（Ⅱ级证据1个）。该药物最重要的不良反应为粒细胞减少，因而服用该药物的患者应定期复查粒细胞绝对值。

1、项双盲、安慰剂对照研究对58例伴有药物引起精神病性症状的帕金森病患者进行3个月观察，发现治疗前后喹硫平组与安慰剂组BPRS评分、CGI评分无明显改变，该研究脱落率45％，可能影响结果分析。另一项研究比较喹硫平与氯氮平对伴有精神病性症状的帕金森病患者的疗效，发现喹硫平与氯氮平均可以明显改善BPRS评分、CGI评分，且不加重帕金森病的运动症状，可应用于帕金森病患者的精神病性症状治疗（Ⅱ级证据1个）。1项双盲、安慰剂对照研究观察喹硫平对伴有视幻觉帕金森病患者的疗效，结果提示，喹硫平可以改善CGIS评分和BPRS幻觉子条目的评分，提示喹硫平可以用于帕金森病视幻觉治疗，不足的是该研究样本量较小（n=16）。

2、项安慰剂对照研究比较奥氮平与安慰剂对伴有精神病性症状帕金森病患者的疗效，结果提示，奥氮平未改善帕金森病患者的精神病性症状，而且会加重帕金森病患者的运动症状（Ⅱ级证据2个）。

建议：氯氮平可以改善帕金森病患者视幻觉、谵妄等精神病性症状，且不加重帕金森病运动症状，推荐用于治疗帕金森病患者伴发的精神病性症状（B级推荐），但需监测血常规，关注有无粒细胞减少。

喹硫平可改善帕金森病精神病性症状，不加重锥体外系症状，也可以考虑应用于帕金森病患者的精神病性症状治疗（C级推荐）。

不推荐奥氮平用于帕金森病精神病性症状的治疗（B级推荐）。